فرآورده های خونی

فرآورده های خونی

 

 

 

تنها مورد استعمال خون کامل جایگزینی حجم خون و افزایش قابلیت انتقال اکسیژن است. اگر از زمان تهیه آن بیشتر از یک روز گذشته باشد  فاقد پلاکت یا گرانولوسیت زنده است و تعداد کمی عوامل انعقادی دارد. خون کامل بايد هم از نظر پلاسما  و هم از نظر گلبول قرمز با گیرنده متجانس باشد.

بسیاری از متخصصین مصرف خون کامل را قطع کرده اند.

 هر واحد آن حدود یک گرم در صد سی سی مقدار هموگلوبین را بالا می برد. چون در کم خونی بیشتر حجم پلاسما افزایش می یابد در صورت تزریق خون باید این موضوع  مد نظر باشد.

یک واحد پلاکت از یک واحد خون به دست می آید  و تا حجم ٥٠ سی سی تغلیظ می شود . پلاکت  تا ٥ روز قابل نگهداری ولی باید دائما در ٢٢ درجه حرکت داده شود تا پلاکت ها فعال نشوند  و زنده بمانند ( جدول ١)

سایر فرآورده های خونی نیز به طور خلاصه در جدول یک شرح داده شده اند. (١)

 

دستور العمل تزریق فرآورده های خونی

 

١- مشخص ساختن گیرنده خون و خون مشخص شده برای  وی از همه مهم تر است.

٢- مواظبت از ترکیباتی که می توان همراه خون تزریق کرد.

الف -  محلول سدیم کلراید  ٩ در هزار .

 ب – خودداری از تزریق دکستروز  5 درصد همراه خون که موجب همولیز آن می شود .

ج – خودداری از تزریق همراه رینگر که دارای کلسیم است و موجب لخته شدن خون در کیسه خون و لوله های تزریق می شود.

د - هیچ داروئی را نباید به کیسه خون اضافه کرد.

3- اضافه کردن پلاسمای هم گروه یا البومین  5 درصد در بعضی موراد قابل  قبول است و مشکل زا نیست.

گرم کردن خون :

حتما فقط باید از خون گرم کنی که درجه حرارت مشخص دارد  و بالاتر از ٤٠ درجه نمی رود استفاده کرد زیرا موجب همولیز می شود موارد استعمال خون گرم شده عبارتند از :

١ – شخص بالغی که بیشتر از ٥٠ سی سی برای هر کیلو در ساعت خون دریافت کند.

٢- کودکی که بیشتر از ١٥ سی سی برای هر کیلو در ساعت خون دریافت کند.

٣- بیماری که دارای آگلوتیتین سرد فعال باشد.

٤- تزریق خون به سرعت در وریدهای مرکزی ( خون سرد ممکن است موجب اریتمی قلبی شود).

فیلترهای خونی :

همه خون ها فرآورده های خونی باید با فیلتر سر راه تزریق شوند.

الف – فیلتر خونی استاندارد دارای  ١٧٠ تا ٢٦٠ میکرون توری می باشد.

ب – فیلترهای کاهش گلبول سفید موجب کاهش عکس العمل های تب دار  تزریق خون – کاهش خطر آلوایمونیزا سي يون  لکوسیت و آنتی ژن های HLA  و کاهش انتقال ویروس سیتومگاویروس می شوند .

 

زمان تزریق خون :

خونی که از یخچال بانک خون خارج شده است  باید در مدت ٤ ساعت تزریق شود. می توان در صورت لزوم  از بانک خون خواست که یک واحد خون را  سه قسمت کند و به تدریج تحویل دهد.

پرتو ایکس  به مقدار  25 GY میتواند خطر بیماری گرافت و رسویس هوست   TA-GVHD را در اشخاص حساس کاهش دهد.  این اشخاص عبارتند از بیماران که ایمنی آن ها ضعیف شده یا تحت فشار است مانند آن ها که تحت پیوند سلولهای خونی قرار گرفته اند یا دچار اختلال ایمنی مادر زادی هستند. جنینی که در شکم مادر تزریق خون دریافت می کند. کسی که خون از اقوام درجه اول خود دریافت می کند و کسانی که پلاکت متجانس با  HLA خود دریافت می کنند .

خون سالم :

خون  سالم به انسان سالم  دهنده مربوط است . نوع زندگی ایرانی ها و خونی که به طور داوطلبانه از آنان گرفته می شود یکی از بهترین عوامل خون سالم در ایران است ولی از همه باید در مورد وجود بیماری های قابل انتقال از خون مانند ایدز – هپاتیت – سفلیس و غیره سئوال شود. اغلب خون دهندگان ایرانی به خاطر انسانیت خون می دهند و جواب سئوال را درست بیان می کنند.

با وجود این خون برای ایدز .هپاتیت  ب – آنتی ژن   هپاتیت C – آنتی بادی آن و ازمایش های کبدی بر آن انجام می گیرد و تعداد آزمایش های سلامت نیز بر روی خون ایرانیان که خون می دهند صورت می گیرد  و  جواب آن برای آن ها فرستاده می شود و از آن ها که خون مبتلا دارند  تقاضا می شود که دیگر خون ندهند و خود را معالجه کنند.

در مراحل تجزیه پلاسما و فرآورده های خونی نیز آزمایش های جدیدی  از پلاسما به عمل می آید  که خود  به سلامت مواد پلاسمائی را کمک می کند.

 

حد تزریق خون

بسیاری از مردم به جز آنها که بیماری صعب العلاج دارند و وابسته به خون هستند از تزریق خون بیزار هستند. به طور کلی تزریق خون باید با اجازه بخصوص صورت گیرد.  بر طبق نظر سازمان انتقال خون هر کس که خون دریافت می کند قبل از تزریق باید نامه یی امضاء کند که از معایب تزریق خون آگاه است.

امضاء این نامه خود هشدار خوبی برای جلوگیری از تزریق خون نابجاست . تزریق خون و فرآورده های خونی تنها وقتی جایز است که بدون تزریق خون جان بیمار در خطر باشد.

عوارض تزریق خون

عوارض تزریق خون بسیار متفاوت و خوشختانه علائم آن نیز متفاوت است که همگی در  جدول ٣ درج شده است.

بیشتر تزریق خون مرگ زا به علت اختلال در شناسائی بیماری است که خون برای وی تهیه شده است. اگر چه تزریق خون نامتجانس نا شایع است یک در ٢٥ هزار ولی مرگ و میر آن بسیار بالا  ١٧ تا ٦٠ درصد میباشد.

عوارض همولیز دیررسی که یک در٧هزار می باشد  بروز کم خونی مجدد ، افزایش بیلروبین و LDH و بروز آلو آنتی بادی می باشد  که در صورت لزوم باید خون متجانس که آنتی ژن آن منفی باشد  تهیه و تزریق کرد. 

( جدول٣)

Transfusion Related acute lung Injury  

ضایعه حاد ریوی تزریق خون که ناشایع و به علت آنتی بادی ضد لکوسیتی بر علیه گلبول های سفید گیرنده ایجاد می شود  و موجب اگريگاسي يو ن;آن ها و گیر کردشان در کاپبلیر ریوی می شود و موجب نارسائی تنفسی حاد می گردد. می تواند موجب هیپوکسی،  ادم ریوی و سیانوز شدید  حتی کشنده هم باشد .این بیماری دردو سه روز بهبودی مي  یابد و تکرار آن بعید و فقط در صورت تزریق خون از همان دهنده قبلی امکان پذیر است تجویز دیورتیک جایز نیست و ممکن است وضع را بدتر کند.

 

تزریق خون زیاد (٥-٦)

 اگر در٢٤ ساعت به اندازه یک حجم خون ، گلبول قرمز تزریق شود یعنی حدود٥ لیتر  عوارض تزریق خون پدید می آید.

عوامل انعقادی خون رقیق میشوند . نسوج  خون کافی نمی گیرند . کاهش پلاکت پدید می اید  ولی اگر پلاکت به کمتر از ٥٠ هزار در میکرو لیتر برسد عامل دیگری مانند انعقاد منتشر داخل عروقی ( DIC) وجود دارد.

برای جلوگیری از این عوارض پیشنهاد  شده است که به ازاء هر ١٢ واحد خون پاکت سل  Packed Cell   ٤ واحد پلاسمای تازه منجمد (FFP) تزریق شود.

تزریق پلاکت نیز همراه با FFP  برای اینکه در این مواقع اختلال پلاکتی نیز ایجاد می شود  پیشنهاد می شود.

 

افزایش ناگهانی حجم خون

آن ها که  نارسائی قلب دارند و اطفال و اشخاص پیر در معرض هستند.  صورت پر خون  با تنگی نفس ، ارتوینه  سیانوز – تاکیکاردی  - افزایش فشار خون  - ورم پا ها – سر درد – تشنج – سرفه خشک  از علائم ان است  معمولا گزارش نمی شود. معمولا با نشاندن بیمار ، توقف تزریق خون ، اکسیژن و  دیورتیک  بهبود می بابد . تزریق بعدی خون باید آهسته تر  صورت گیرد . آن ها که نارسائی قلب دارند پس از هر واحد  تزریق خون محتاج به ديورتيک می باشند.

 

آنافیلاکسی

آنافیلاکسی واقعی می تواند همراه یا بدون راکسیون آلرژیک پدید آید  بروز سقوط فشار خون – تنگی نفس – تهوع – درد شکم و اسهال که می تواند به شوک منتهی شود وتا توفق تنفس  پیش رود.

در آن ها که کمبود IgA یا کمبودها بتاگلوبین  يا IgE   آنتی بادی دارند  دیده می شود.

زود بروز کردن آنافیلاکسی  وخامت اوضاع را می رساند . گاهی حتی شستشوی خون برای جلوگیری از آنافیلاکسی ناشي  کمبود  IgA  کافی نسیت  و باید خون اشخاص فاقد IgA برای اینگونه بیماران تزریق شود.

 

سپتی سمی

دهنده دچار باکتري امی بدون علامت و یا زدن سوزن در محلی که جوش کوچک چرکی وجود دارد  بروز می کند. در فرآورده هایی که در یخچال حفظ نمی شود مانند پلاکت  سپتی سمی  بیشتر بروز می کند. علت آن بیشتر سالمونلا  یا میکروبهای عادی پوست است .

یرسینیا  Yersinia  بندرت نیز مسبب بوده است که در یخچال رشد می کند . در تزریق پلاکت  هر ٢٠٠٠ مورد یکی دیده می شود و  ٢٥ درصد کشنده است . تشخیص آن از سایر راکسیون های تزریق خون محتاج به تعمق  است.

 

درمان عوارض انتقال خون

مراحل درمان عوارض انتقال خون در همه عارضه ها:

١-     تزریق خون باید متوقف شود.

٢-     رگ را با تزریق سرم فیزیولوژیک  ( 9 در هزار سالین ) باید باز نگه داشت .

٣-     بررسی گیرنده و دهنده که اسامی درست   و خون متجانس باشد.

٤-     پزشک درمان کننده بیمار و بانک خون هر دو باید در جریان بروز عارضه قرار گیرد.

٥-  اگر عارضه خفیف بود و مشخص شد که خون گیرنده و دهنده متجانس است و عارضه آلرژی ضعیف است که درمان ضد آلرژی خواهد شد در غیر اینصورت  

٦-  خون جدیدی از بیمار گرفته می شود  و همراه با نمونه ادرار و کیسه خون و ست تزریق خون به بانک خون فرستاده می شود.

 

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (-٢-١)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موارد استعمال
خون کامل Whole Blood	گلبول قرمز ، پلاسما  پلاکت و گلبول سفید هماتوکریت ٤٠ درصد	٥٠٠ سی سی	موجب افزایش حجم پلاسما و گلبول قرمز می شود پلاکت و اگر گلبول سفید فعالیت حیاتی ندارند عوامل پلاسمائی فاکتور هشت و پنج ناپایدار هستند و باقی نمی مانند . V – VIII
گلبول قرمز Packed Red Blood Cell	گلبول قرمز هماتوکریت ٧٥ درصد       پلاسما گلبول سفید و پلاکت کاهش دارد	٢٥٠ سی سی	موجب افزایش گلبول قرمز  در کم خونی علامت دار میشود (  گلبول سفید و پلاکت ها فعالیتی ندارند)
گلبول قرمز Packed Red Cell  + آد نين و سالين	هماتوکریت ٦٠ درصد محتوی گلبول قرمز     پلاسما کاهش دارد گلبول قرمز و پلاکت کاهش دارد و بدون فعالیت است ١٠٠ میلی لیتر مواد اضافه شده است.	350 سی سی	موجب افزایش گلبول قرمز در کم خونی علامت دار می شود ( گلبول سفید و پلاکت ها فعالیتی ندارند).
گلبول قرمر  کاهش لکوسیت با فیلتر (-٨٤) Reduced  Leukocyte RBC	تعداد بسیار کم پلاکت و کمتر از 5 x 10^6 گلبول سفید و جزئی پلاسما دارد	225 سی سی	موجب افزایش گلبول قرمز در کم خونی می شود احتمال عکس العمل تب دار در موقع تزريق  کمتر است احتمال ایمونیزاسیون به آنتی ژن های لکوسیت نظیر HLA کاهش دارد . احتمال انتقال سیتو مگالو ویروس کمتر است

 

 

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٢)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موارد استعمال
گلبول قرمز شسته شده  Wahsed Red Cell	هماتوکریت حدود٧٥ درصد ( فقط گلبول قرمز) گلبول سفید کمتر از 5x 10^8 فاقد پلاسماست	١٨٠ سی سی	مقدار گلبول قرمز را افزایش میدهد احتمال حساسیت به پژوتئن های پلاسما و عکس العمل  به پروتئین های پلاسما را کاهش می دهند
گلبول قرمز منجمد که  گليسرين آن شسته شده است Frozen  RBC	هماتوکریت حدود ٧٥ درصد ( فقط گلبول قرمز) گلبول سفید کمتر از 5x 10^8پلاکت و پلاسما ندارد	١٨٠ سی سی	مقدار گلبول قرمز را افزایش میدهد عکس العمل تب زا و حساسیت دار خون را به حداقل میرساند برای نگاه داشتن طولانی مدت گلبول قرمز بکار می رود
گرانولوسیت Granulosite تهیه شده فورز Phoresis	مقدار گلبول سفید بیشتر از 5x 10^10 پلی نوکلئو در واحد تعداد لنفوسیت و پلاکت بیشتر از2 x 10^11 می باشند . تعداد کمی گلبول قرمز دارد.	٢٢٠ سی سی	برای بیماران محتاج به گرانولوسیت که دچار عفونت  و نوتروپنی شدید هستند ( کمتر از 500 نوتروفیل در میکرو لیتر ) بکار می رود
پلاکت Platelets  یک واحدی	پلاکت بیشتر از 5/5 x 10^10 در هر واحد – مقدار کمی گلبول قرمز  با گلبول سفید و پلاسما	٥٠ میلی لیتر	خونریزی در بیماری ترمبوسیتوپنیک  یا دچار ترمبوآستنی
پلاکت تهیه شده با     (٩) PHE Res	پلاکت بیشتر از 3x 10^11 در هر واحد تعداد ناچیزی گلبول قرمز  گلبول سفید و پلاسما	٣٠٠ میلی لیتر	مانند پلاکت تک واحدی ولی گاهی با HLA یکسان

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٣)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موارد استعمال (٧)
FFP Fresh Frozen plasma پلاسمای تازه منجمد	فاقد پلاکت و گلبولها دارای همه فاکتورهای انعقادی و کمپلمان	٢٢٠ سی سی	درمان بسیاری از اختلالات انعقادی
SDP Soluent / Detergent Treated plasma پلاسمای پاکسا زی شده	فاقد پلاکت و گلبولها دارای همه فاکتورهای انعقادی و کمپلمان	٢٢٠ سی سی	درمان بسیاری از اختلالات انعقادی
DR- P پلاسمایی که دهنده آن 2 ماه بعد دوباره آزمایش شده است Donor Retested Plasma	فاقد پلاکت و گلبولها دارای فاکتورهای انعقادی و کمپلمان	٢٢٠ سی سی	درمان بسیاری از اختلالات انعقادی
کرایوپرسپتیت Cryoprecipited AHFضد      هموفیلی        عامل	فاکتور هشت و سیزده  و ون ویلی براند فاکتور	١٥ سی سی	کاهش فیبرینوژن ، قاکتور سیزده  درمان ثانوی در هموفیلی آ  و بیماری ون ویلی براند
عصاره فاکتور هشت Factor VIII Concentrates فاکتور هشت jوترکیب recombinant	فاکتور هشت.  تعداد جزئی از سایر فاکتورهای پلاسمائی فرآورده ها با هم فرق می کنند	25 سی سی	هموفیلی فاکتور VIII و ون ویلی براند ( برای بعضی از ساخته ها )

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٤)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موار استعمال
فاکتور IX  فاکتور نه فاکتور نه نوترکیب انسان	فاکتور نه مقدار کمی فاکتورهای انعقادی دیگر  خلوص فرآوردها متقاوت است	٢٥ میلی لیتر	هموفیلی ب کمبود فاکتور  ( IX)
آلبومین  PPF Plasma protein fraction	آلبومین و تعدادی آلفا و بتا گلوبولین	٥٠ % ٢٥% ٥٠-١٠٠ سی سی	افزایش حجم خون یا پلاسما
ایمون گلبولین	IgG – فرآورده  آماده  برای عضلانی یا وریدی	متقاوت	برای درمان کاهش یا فقدان کامل گاما گلبولین و درمان ایمون ترمبوسیتوپنی ( نوع وریدی )
RH Immune Globulin	IgG – Anti- D Antibodies فراورده عضلانی یا وریدی	یک سی سی	پیش گیری از بیماری همولیتیک نوزاد و درمان ایمون ترمبوسیتوپنی

 

استفاده بجا و نابجای  پلاسمای تازه 

جدول ٥

 

استفاده های بجا	استفاده های نا بجا
- اختلال انعقادی تزریق خون زیاد	افزایش حجم خون
بیماری کبدی توام با خونریزی	خونریزی ناشی از مصرف هپارین
کمبود فاکتورهای انعقادی	خونریزی بدون اختلال انعقادی
برگرداندن اثر وارفارین	طولانی شدن زمان پروتربین  PT  با PTT بدون خونریزی و یا بدون احتیاج به اعمال جراحی یا نمونه برداری مهاجم
انعقاد منتشر داخل عروقی
جایگزینی پلاسما در پلاسما فورز های درمانی

 

راکسیون های تزریق خون (٣)

 

علائم راکسیون	علائم  و یافته های بالینی	علت	درمان پيشنهادي   (١)
آلرژیک  ضعیف	خارش – کهیر	آنتی بادی به پروتئین پلاسما	توقف تزریق خون ، بررسی ، تجویز  آنتی هیستامین . تزریق مجدد خون  اگر بیمار بهتر  شد  اگر در مدت سی دقیقه بهتر نشد درمان های اضافی بعدی انجام خواهد شد
آلرژِیک	کهیر – تنگ نفس درد شکم سقوط فشار خون تهوع ، آنافیلاکسی	آنتی بادی  به پروتئین  پلاسما  و IgA	اضافه کردن اپی نفرین ، مواد بالا برنده فشار خون و کورتیکو استروئید  در صورت لزوم ، چلوگیری از راکسیون های بعدی با دادن دارو قبل از تزریق خون و تجویز خون شسته
راکسیون تب زا ضعیف یا متوسط	تب لرز شدید  اضطراب تنگی نفس خفیف	آنتی بادی به آنتی ژن  لکوسیتي ( منتشر  HLA ) سیتوکين ها	اضافه کردن داروهای ضد تب  و خودداری از راکسون های بعدی یا دادن دارو قبل از تزریق خون و استفاده از فیلتر چلوگیری کننده از گلبول های سفید
ضایعه ریوی  حاد	تب ، لرز  تنگ نفس نارسائی تنفسی	آنتی بادی پلاسمائی  دهنده به گلبول سفید گیرنده	درمان نارسائی تنفسی اکسیژن ، تهویه مکانیکی در صورت لزوم ، تحویز  فیلتر برای کاهش گلبولهای سفید خونی تا علت مشخص شود و تعیین نوع آنتی بادی
همولیز حاد	اضطراب ، درد جلو قلبی  درد کمر  تنگ نفس  لرز   تب  و شوک  خونریزی ، هماچوری و هموگلبولینوري ایست قلبی	راکسیون  همولیتکی  معمولا به علت  عد م متجانس  ABO	اضافه کردن درمان های زیر به درمان های قبلی ، درمان شوک . داروهای بالا برنده فشار خون ، تزریق مایع ، کورتیکو استروئید ،  تنظیم و درمان تنفس حتی با تهویه مکانیکی تجویز مایع  و فوروسماید برای افزایش جریان خون  کلیه برای جلوگیری از نارسائی کلیه بررسی برای انعقاد منتشر داخل عروقی  ( DIC) و تجویز فر آوده های پلاسمائی تا علت شناخته شو.د
درمان سوک و سپتي سمي	تب و سقوط فشار خون	باکتری از خون آلوده	اضافه کردن درمان شوک و مایعات کشت خون بیمار و کیسه  خون

 

 

 

 

1- Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001; 113:24

Counts, RB, Haisch, C, Simon, TL, et al. Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 1979; 190:91.

 

2-     Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American    Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy [see comments]. Anesthesiology 1996; 84:732.

 

      3- Seifried, E, Roth, WK. Optimal blood donation screening annotation. Br J Haematol 2000; 109:694.

       4- American Association of Blood Banks. Leukocyte reduction for the prevention of transfusion transmitted CMV. AABB Association Bulletin #97-2, May 1997.

 

      5- Collins, JA. Problems associated with the massive transfusion of stored blood. Surgery 1974; 75:274.

       6- Como, JJ, Dutton, RP, Scalea, TM, et al. Blood transfusion rates in the care of acute trauma. Transfusion 2004; 44:809.

 

     7-O'Shaughnessy, DF, Atterbury, C, Bolton Maggs, P, et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004; 126:11.

 

    8-Williamson, LM. Leucocyte depletion Of the blood supply - how will patients benefit? [In Process Citation]. Br J Haematol 2000; 110:256.

     9-Schiffer, CA, Anderson, KC, Bennett, CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:1519

 

 

آلبومین

تزریق آلبومین

 

مقدمه

 

هیچ فراورده ای باندازه آلبومین موجب نوشتن مقالات ضد و نقیض در اثر مطالعات مراکز متفاوت در پزشکی نشده است . قیمت گران ، کمی تولید، ارزش زیاد در اضافه کردن عمر در اشخاص دارای منابع مالی و فرار بیمه ها از پرداخت مخارج تزریق آلبومین مهمترین علل ایجاد دستور العمل برای تزریق آلبومین است.

کسانی که بخواهند در باره آلبومین اطلاعات جامعی بدست آورند البته می توانند به کتب مرجع پزشکی اعم از داخلی و جراحی و غیره مراجعه کنند.

مراجعی که مطالعات خود را به زمان حال در می آورند از همه بهتر  UptoDate.Com  سپس  American College of Medicine  و سایت های متعدد اینترنتي آن میباشند.

مقالات تبلیغی و غیر تبلیغی متعددی نیز در  Medscape.Com  که رایگان است  وجود دارد.

 

آلبومین چیست ؟

 انواع آلبومین

آلبومین از سال ١٣١٩ در دسترس پزشکان بوده است .  آلبومین از نظر مقدار مهمترین پروتئین پلاسما ست در بدن انسان بین ٣٠٠ تا ٥٠٠گرم آلبومین وجود دارد و روزانه ١٥ گرم ( ٢٠٠ میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن ) آلبومین در کبد ساخته می شود. در آنجا که بدن محتاج به آلبومین بیشتر باشد تولید آلبومین با مصرف مواد مغذی تا ٢ برابر بالا میرود. مقدار آلبومین تابع تولید ، تخریب وضع تغذیه مقدار فشار انکوتیک پلاسما ، سیتوکین ها و هورمون ها می باشد . چگونه این عوامل بر  RNA  پیغامبر آلبومین و تولید آن موثر واقع میشوند شناخته نیست ولی فاکتور تومور نکروزیس و انترلوکین 1 تولید آلبومین را مختل می کنند. نیمه عمر آلبومین ٢٠ روز است و ٤ درصد آلبومین بدن روزانه تخریب و تجدید می شود.

 

بیماریهای که آلبومین در آنها کاهش می یابد

- بیماری کبدی بیماریهای کلیوی – ایدز – لنفوم – بیماریهاي دیگر روده کوچک نظیر کاستلمن  Castleman  و بیماری های سرطانی، بیماریهای عفونی – بیماری های فقر تغذیه – بیماریهای جراحی – صدمات سوختگی – شیمی درمانی – مصرف داروها – نوزاد نارس – سندرم تنگ نفس حاد      Respitatory Distress  نوزاد بیمار  ( Unwell infant) بیماری مزمن ریوی ، آنژوکولیت حاد  نکروزان – خونریزی مغزی نوزاد – هیدرویس فتاسیس  و ادم نوزاد .

در هپاتیت ویرال ، نارسائی سلول کبدی بعلت دارو و یرقان انسدادی آلبومين  طبیعی است و اگر آلبومین سرم کمتر از ٣ گرم باشد باید به نارسائی مزمن کبد فکر کرد. کاهش آلبومین نشانه نارسائی پیشتر  کبدی است  استنا آسیت است که ممکن است با وجودی که کبد نارسا نباشد میزان آلبومین سرم کاهش یابد زیرا در این بيماريحجم  پلاسما افزایش می یابد.

 بررسی مقدار آلبومین برای بررسی روتین بیمار ضروری نیست 

هیپوآلبومینیمی در فقر تغذیه ديررس  است

کاهش آلبومین ممکن است در نارسائی کلیه بعلت افزایش حجم پلاسما باشد وپيشنهاد می شود که در دیالیز مزمن مقدار آلبومین هر ماه اندازه گیری شود.

 

مواردی که آلبومین بتوسط پزشکان تجویز شده است:

 

 شوک هیپوولمیک :

در آسیت نیز تخلیه آن بهتر است با تزریق آلبومین توام باشد زیرا که در آنها که آلبومین تزریق نمی شود ممکن است موجب شوک هیپوولمی شود.

سوختگی :

 رژِيم درمانی مناسب حاوی کولوئید ، کریستالوئید و آب شناخته شده نیست  در ٢٤ ساعت اول مایع کریستالوئید بسیار مورد لزوم است ولی سپس آلبومین برای نگهداری فشار الکوتیک پلاسما ضرورت دارد آلبومین ٢٠ یا ٢٥ درصد برای اینکار مناسبتر است .کاریوپولمونای بای پاس   Cardiopulmonay Bypass مقدار بسیار کمی آلبومین برای آماده سازی پمپ های جدید ضروری است و میتوان آنرا با خون و کریستالوئید متجانس در محیط مخلوط کرد. ولی نمی توان میزان بدون خطر هماتوکریت را بدقت مشخص کرد.  هماتوکریت  ٢٠ درصد و آلبومین ٢.٥ درصد برای آمادگی پمپ متداول است

نارسائی حاد کبد :

آلبومین در نارسائی حاد کبد هم بیلروبین را مهار می کند و هم فشار اتکوتیک پلاسما را حفظ می کند.

ریزش مایع پر پروتئین در فضای میان بافتی Sequestration of protein rich fluids  در پانکراتیت حاد ، پرتیونیت  مد یا ستی نيت، سلولیت وسیع . ریزش مایع پلاسما به فضای میان بافتی فشار الکوتیک را بحدی پائین می آورد که تجویز آلبومین ضروری است.

-    کاهش شدید فشار خون ، هیپوولمی ، ، بالا بردن فشار خون برای آمادگی دیالیز ، کاهش آلبومین بمقدار کمتر از٢ گرم در دسی لیتر ، کاهش فشار خون و حجم خون پس از جراحی ،  سندرم نفروتیک، شوک غیر هموراژیک ،سیروز و کشیدن مایع آسیت

آلبومین در یرقان شدید نوزاد و نارسائی شدید کبد مفید است زیرا علاوه بر مهار بیلروبین پلاسما  ،حمایت فشار انکوتیک پلاسما را نیز انجام میدهند.در عفونت سپتمی سمی در کسانی که دچار سیروزو آسیت ويا  پریتونیت  باکتريال خودبخودی هستند .آلبومین در بعضي مطالعات  موجب کاهش مرگ و میر و نارسائی کلیه شده است (ولی اغلب مطالعات فایده یی از نظر طول عمر نشان  نمی دهد که مورد استناد بيمه گران قرار ميگيرد ). اختلال اسید و باز در سندرم تحریک تخمدان برای تخمک گذاری (در این بیماری که در نتیجه تزریق گونادوتروپین انسانی با یا بدون هورمون آزاد کننده گونادوتروپین ایجاد میشود . خروج مایع پرپروتئين از رگها و ورم موجب هیپوولیمي ، هموکوکسانتراسیون ، الیگوری و اختلال الکترولیت می گردد). آلبومین جهت درمان شوک در این بیماران بکار میرود.  البومین جهت پیشگیری از بروز این سندرم نیز در موقع گرفتن تخمک ها بکار میرود در   ( Coronary Artery By Pass)  در کسانی که آلبومین کمتر از طبیعی دارند برای بهتر کردن نتایج جراحی بکار رفته است.

کاهش خارش در سیروز صفراوی  و درمان نفروپاتی دیابتیک ( ٤٠ در صد پس از سی سال دیابت دچار هیپوالبومینیمی می شوند )

 براي جلوگيري  از  اسپاسم عروق مغز پس از اعمال نروسرژی  برای بهتر کردن  گردش خون مغزی در بخش مراقبت ویژه جراحی مغز ، بیماران دچار خونریزی ساب آراکنوئید و ضربه های مغزی منجر به صدمه مغزی  آ لبومين يه وفور بکار ميرود.  

 پروتوکل های درمانی متعددي  دارای آلبومین برای بهتر ساختن گردش خون مغزی می باشند ولی بیمه ها اغلب این نوع اندیکاسیون استعمال را قبول ندارند  مواد کریستالوئید بکار رفته برای جلوگیری از وازو اسپاسم عروق مغزی ممکن است موجب نارسائی قلب و ادم ریه شوند و کولوئید ها خطر خونریزی مغزی دارند.

بهترین نوع آلبومین برای افزایش گردش خون مغز در نروسرژِری آلبومین ٢٥ % میباشد.

 

 ساخته های صناعی نظیر آلبومین :

اگر چه هیچ ماده صناعی مانند آلبومین نیست ولی چون آلبومین فراورده خونی و گران و تولید آن محدود است  مواد دیگری را برای جایگزینی معرفی کرده اند که اثرات محدود دارند . مواد کریستالوئید بالا برنده فشار خون مانند رینگر لاکتات و محلول کلرور سدیم فیزیولوژیک در مواردي باندازه آلبومین میتوانند در افزایش فشار خون موثر باشند.

مواد کولوئید مانند دکستران و هتااستارج  Hetastarch  موارد استعمال نظیر آلبومین دارند و در کوتاه مدت موثر هستند با وجود دستور العمل های متعدد هنوز نیز آلبومین بمقدار فراوان بکار گرفته می شود.

مواردی که میتوان بجای آلبومین از مواد کریستالوئید استفاده کرد عبارتند از اضافه کردن حجم خون فوری و بالا بردن فشار خون ،

مواردی که نمی توان از مواد کولوئید سود برد نيز عبارتند از اختلال انعقادی ، خطر خونریزی ، نارسائی احتقانی قلب ، نارسائی کلیه .

موارد عدم استعمال کریستالوئید ها  عبارتند از نارسائی احتقانی قلب ، نارسائی کلیه ، اختلال الکترولیت ، محدودیت مایعات .

مقدار  و طرزمصرف :

 طرز مصرف داخل وریدی است استفاده از ٥ درصد یا ٢٥ درصد بر اساس اینست که بیمار به افزایش حجم احتیاج دارد  یا به افزایش فشار انکوتیک ( ٢٥ درصد ) مقدار مصرف در شوک هیپوولمیک باید بر اساس مقدار کمی حجم و بر اساس جواب مناسب بیمار باشد .

در نوزاد آلبومین ٥ درصد بمقدار  ١٠ تا ٣٠ میلی لیتر برای هر کیلو معادل نیم تا یک گرم آلبومین برای هر کیلو وزن بدن میتوان تجویز کرد در سوختگی پس از ٢٤ ساعت اول آلبومین  ٢٥ درصد  بر اساس مقدار آلبومین سرم که باید آنرا بین ٢.٥ تا ٣ گرم در دسی لیتر نگه داشت تامین می شود. مقدار تجویز بر اساس دفع ار سوختگی و ادراراست .  آنجا که کاهش حجم وجود دارد محلول ٥ درصد بهترین است و اگر فشار آنکوتیک نیز کاهش یافته باشد محلول ٢٠ تا ٢٥ درصد ترجیح داده میشود . اگر درمان شوک به تعویق افتاده باشد و محلول ٢٥ درصد بکار رود باید میزان کافی محلول کریستالوئید ( نرمال سالین و رینگر لاکتات) اضافه شود )

محلول کریستالوئید در آنها که بیماري زمینهاي  ندارند با حجم چند برابر آلبومین می تواند  باهمان خاصیت شوک را درمان کند ولی اشخاص دارای بیماریهای زمینه و آنها که شوک مدتی وجود داشته است و هیپو آلبومینیمی پایدار شده است  محلول کریستالوئید ممکن است مفید نباشد.

اضافه کردن آمینو اسید خوراکی و غیره مقدار نیاز به آلبومین را کاهش میدهد.

 اگر فشار الکوتیک پلاسما کمتر از ٢٠ میلی متر جیوه است  ( مقدار کلی سرم پروتئین  ٥.٢گرم در ١٠٠ میلی لیتر ) باید از محلول ٢٥ درصد یا ٢٠ درصد استفاده شود و سپس داروهای مدر تجویز شود . در آنها که جراحی شکمی ،  قلبی ، قفسه صدری ، اورلوژی و باکتریمی  حاد دارند محلول  ٢٥-٢٠ درصد ضروری است .

سرعت تزریق و مقدار تزریق با احتیاج بیمار باید مناسب باشد.

آلبومین ٥ درصد  USP  برای درمان فوری شوک ، سوختگی و هیپوپروتئینمی بکار میرود. و باندازه – حجم خود بر حجم پلاسما می افزاید بدین دلیل موجب حداقل تغییر عمل مایع داخل رگ و دهیدراسیون می شود .

محلول ٥ درصد در شوک هیپوولمیک حجم پلاسما را به اندازه حجم تزریق شده بالا میبرد . در آنجا که کاهش حجم وجود دارد محلول ٥ درصد بهترین است و اگر فشار آنکوتیک نیز کاهش یافته باشد محلول ٢٠ تا ٢٥ درصد ترجیح داده میشود . اگر درمان شوک به تعویق افتاده باشد و محلول ٢٥ درصد بکار رود باید میزان کافی محلول کریستالوئید ( نرمال سالین و رینگرلاکتات اضافه شود )

آلبومین ٢٠ درصد و آلبومین ٢٥ درصد دارای غلظت٤ تا ٥ برابر فشار کولوئیدی پلاسما می باشند بنابراین مایعات را از میان بافت به داخل رگ می کشند و برای درمان شوک و پیشگیری شوک بکار میرود و باید در عرض ٤ ساعت از باز کردن شیشه مصرف شود. روش استریل آن نیز همانند آلبومین ٥ درصد میباشد.

و اگر شیشه باز شود در مدت ٤ ساعت باید تزریق گردد.

در شیشه های ٥٠ میلی لیتر دارای ٢.٥گرم پروتئین و ٢٥٠ میلی لیتر دارای ١٢.٥گرم پروتئین عرضه میشود . آلبومین باید در حرارت اطاق زیر ٣٠ درجه و تا تاریخ مصرف استفاده شود نباید یخ زده شود.

 

موارد استعمال بی ضرر ولی مخارج زا برای بیمار :

در نفریت مزمن  آلبومین تزریقی بلافاصله  از کلیه ها دفع میشود  و مفید است و ادم را بهتر نمی کند و در بیماری زمینه موثر نیست بندرت برای شروع دیورز مفید است. در سیروز مزمن سوء تغذیه ، آنتروپاتی های با دفع پروتئین ، نارسائی لوزالمعده، سوء جذب  تجویز آلبومین برای منشاء پروتئین قابل قبول نیست.

اگر چه نمی توان بدقت این موضوع را بررسی کرد ولی بطور کلی آلبومین ماده یی بدون ضرر مهم می باشد و مخارج بسیار زیاد است . سوء استفاده از آلبومین بعنوان تحمیل مخارج  به بیماری که محتاج آن نیست مهمترین علت برای اخطار به پزشک از طرف بیمه ها و مراجع ذی صلاح بوده است.

طول عمر اضافی در بخش های مراقبت ویژه بین استفاده از مواد کریستالوئید و آلبومین در بررسی های آماری مشاهده نشده است حتی آنها که از آلبومین استفاده کرده بودند طول عمر کوتاهتری گزارش شده است .

( Cochrane Injusies groop  1998 )

 

موارد منع مصرف آلبومین :

در نارسائی احتقانی قلب، نارسائی کلیه ، کم خونی مزمن موجب افزایش حجم خون وادم ریوی می شود.

سابقه حساسیت به آلبومین اگر چه نادر است ولی یکی از موارد منع مصرف است .

 اخطار :

چون آلبومین از منبع انسانی است میتواند دارای ویروس که موجب بیماری شود باشد  و با گندزدائی  میتواند منشاء ویروس هایی باشد و در ضمن عفونت های ناشناخته در آن وجود داشته باشد . هپاتیت C از مواردی است که پزشک نمی تواند عدم ابتلاء را تضمین کند و در ضمن اگر محلول آلبومین یخ زده باشد نباید مصرف شود. اگر کدر شود و یا ٤ ساعت از باز شدن شیشه گذشته باشد نباید مصرف شود زیرا دارای مواد محافظت کننده بر ضد میکروبه نيست .

احتیاط :

 در مدت تزریق باید مواظب افزایش حجم خون باشیم نگهداری تعادل  الکترولیت ضروری است محلول  ٥% آلبومین موجب افزایش دهیدراسیون نمی شود . تزریق خون ضروری باید انجام گیرد وقتی که فشار بالا می آید در بیمار مجروح ممکن است بعضی از رگ های کوچک دوباره شروع به خونریزی کنند.

تداخل دارویی  :

با خون کامل و پاکتسل متجانس است  با محلول های الکترولیت و کاربوهیدرات متجانس است  با محلولهای پروتئینی آمینو اسید و محلولهای دارای الکل نباید مخلوط شود.

حاملگی : در مواردي که ضروری است تجویز به زن حامله مشکلی ایجاد نمی کند در کودکان موارد استعمال مخصوص خود را دارد .

عوارض تزریق آلبومین :

آلبومین یک فراورده خونی میباشد و انسانی است و عوارض تزریق خون را داراست. و احتمال بروز نارسائی قلب و ادم حاد ریه در موارد تزریق زیاد آن می رود

عوارض ناخواسته : آلرژی شامل کهیر – لرز – تب – عرق ریزش  - افزایش فشار خون و نبض دیده شده است ولی شایع نیست .

 

1-Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 10: Pediatric Advanced Life Support, The American Heart Association in Collaboration With the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000; 102(8 Suppl):I306.

2.  Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 11: Neonatal Resuscitation, The American Heart Association in Collaboration With the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000; 102(8 Suppl):I352.

3-Centers for Disease, Control, Prevention. Hemolysis Associated with 25% Human Albumin Diluted with Sterile Water - United States, 1994-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, March 5, 1999, 48(8):157-9.

Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056596.htm. Accessed February 26, 2004.

 

پلاکت در بیماریهای داخلی و جراحی

پلاکت در بیماریهای داخلی و جراحی

 

مقدمه : پلاکت عمل مهمی در هموستاز طبیعی دارد و بدون آن بیمار خونریزی می کند برای بیماران دچار کاهش پلاکت و یا اختلال عمل پلاکت ، تزریق پلاکت می تواند در جلوگیری از خونریزی موثر  باشد.

اگر چه پلاکت در طی سالها از  قبل مصرف می شده است. ولی چگونگي  مصرف آن موجب اختلاف نظر فراوان شده است .

 

نگهداری و زنجیره انتقال پلاکت :

 تا سال 1960 میلادی(  1339 هجری شمسی ) پلاکت در دسترس پزشکان بجز در خون تازه نبود.

بیماران تحت شیمی درمانی اغلب در نتیجه خونریزی شدید ناشی از کمبود پلاکت فوت می کردند. علت اشکال در تهیه پلاکت عبارت است از:

-    تجمع پلاکتی در موقع تهیه پلاکت

-    آلودگی پلاکت در موقع جداسازی پلاکت و پلاسما از خون کامل

-    اشکال در نگهداری پلاکت بدون میکروب در حرارت اطاق بوده است

اختراع کیسه پلاستیکی با کیسه های پلاستیکی متصل به آن ،جداسازی پلاکت را بدون آلودگی امکان پذیر ساخت و بالاخره ساخت تکان دهنده های دائمی پلاکت نگهداری آنرا تا 5 روز در حرارت اطاق میسر ساخت.

کیسه های محتوی پلاکت اجازه عبور اکسیژن و خروج گاز کربنیک از جدار کیسه را میدهد و حدودا پلاکت باقیمانده یک واحد خون در ٥٠ سی سی پلاسما غوطه ور است و هر کیسه حدود ٥٥ صدم تا هشت دهم در 10 بتوان یازده عدد پلاکت دارد.

 

مقدار مصرف پلاکت :

 برای شخصی که پلاکت نیاز دارد هر کیسه پلاکت برای ده کیلو وزن بدن کافی است .

- در شخص که دچار خونریزی ناشی از کمبود پلاکت است ده   کیسه پلاکت

-   برای جلوگیری از خونریزی شخصی که پلاکت کمتر از ده هزار در میلمتر مکعب دارد  ٥ تا ٨ کیسه   و برای کودکان ٤ کیسه پلاکت کافی است.

- در جراحی و در مصدومين  بدون پلاکت ده کیسه پلاکت ضروری است.

البته انتظار بالا رفتن پلاکت با آن چه که در عمل اتفاق می افتد به علت های متفاوت یکسان نیست  ولی برای آسانی کار در یک شخص بالغ تزریق ٦ کیسه پلاکت تعداد پلاکت ها را سی هزار در میکرو لیتر بالا می برد و اگر همین تعداد کیسه پلاکت نتواند پلاکت را بیشتر از 5 هزار در میکرو لیتر بالا ببرد مقاومت به تزریق پلاکت وجود دارد. علل مهم مقاومت به تزریق پلاکت عفونت ، آلوایمونیزاسیون و بزرگی طحال می باشند.

 

پلاکت با یک دهنده :

 تهیه پلاکت با پلاتو فور PLATELETPHERESIS   رایج و در حال حاضر در تهران انجام می شود و سازمان انتقال خون برای بیمارستان هایی که دستگاه تهیه پلاکت ندارند آن را انجام می دهد.

تهیه پلاکت از دهنده مناسب برای شخص   به صورت دستی انجام می  شده است  ولی در حال حاضر روش تهیه با دستگاه است و از یک شخص معادل ٦ تا ده کیسه پلاکت می توان تهیه کرد و چون خون دهنده هدر نمی رود تا ٢ بار در هفته یک شخص می تواند پلاکت اهداء کند.  بدون آن که کم خون شود یا پلاکت وی کاهش یابد.

تهیه پلاکت از اهداء کننده  واحد  ده برابر میزان در معرض آنتی ژن های دهندگان قرار گرفتن گیرنده   پلاکت را کاهش می دهد.

 

موارد استعمال تزریق پلاکت  :

اگر چه در بالین بیمار بیشتر تزریق پلاکت در تأمین پلاکت بیماران خونی شیمی درمانی شده به کار می رود ولی پلاکت در طب بالینی موارد استعمال متعددی دارد.

 

١-   کاهش پلاکت ، شیمی درمانی ، آپلازی مغز استخوان ، میلو دیسپلازی ارثی و اکتسابی ، بیماری ایدز .

٢-  افزایش مصرف پلاکت مانند : پورپوراي ترمبوسیتوپنی ايديوپاتيک (ITP) ، انعقاد منتشر داخلی عروقی ( DIC) ترمبوتیک ترمبوستوپنیک پورپورا  ( TTP) ، بزرگی طحال ، ایدز ، عفونت منتشر ( SEPSIS )  وکاردیوپولموناری بای پاس ( در همه اين موارد بطور اورژانس و کم اثر)

٣-  اختلال عمل پلاکت : اختلالات مادرزادی ، عمل پلاکت – اختلال عمل پلاکت در اعمال قلبی عروقی ، اختلال عمل پلاکت به علت داروها

به طور کلی شایع ترین و قدیمی ترین موارد مصرف پلاکت در بیمار تحت شیمی درمانی و بیمار دچار کم خونی آپلاستیک می باشد موارد استعمال جدیدتر عبارت است از عمل باز قلب و جراحی فوری در آن ها که دارو های ضد پلاکت مصرف کرده اند از طرف دیگر در TTP ممکن است تزریق پلاکت حال عمومی بیمار را بدتر کند و در آن ها که به علت تزریق هپارین دچار ترمبوسیتوپنی شده اند نیز تزریق پلاکت موجب بدتر شدن علائم می شود.

 

توصیه :  در آن ها که خونریزی ندارند و فقط تپش پورپورا در پوست دارند تزریق پلاکت ضروری نیست . در آن ها که خونریزی مخاطی دارند ( پورپورای مرطوب) تزریق پلاکت ضروری است در این موقع سطح پلاکت بیمار معمولا بین 5 هزار تا ده هزار است.

 

تب بالاتر از ٣٨ یا لزوم جراحی کوچک میزان پلاکت ، ضروری را به ٢٠ هزار در میکرو لیتر افزایش میدهد.

در آن ها که آسپرین مصرف کرده اند میزان پلاکت قبل از عمل جراحی عمومي باید حدود ٥٠ هزار در میکرو لیتر باشد.

با وجود مخارج  زیاد آزمایشگاهی و دقت زیاد در انتخاب دهندگان هنوز نمی توان تزریق خون یا پلاکت را بی خطر دانست  و خطرات مهمی دارد و بنا بر این بهترین راه جلوگیری از خطر تزریق فرآورده خونی کمتر تزریق کردن آن است

کاهش حساسیت به آنتی ژن های لکوسیتی   ALLOIMMONIZATION  آلوایمونیتی  عکس العمل ایمنی اشخاص ، با انتي  ژن منفی به آنتی ژن های خارجی می باشد.

وجود گلبول های سفید و گلبول قرمز نا خواسته در کیسه پلاکت موجب عکس العمل به تزریق پلاکت می شود. پلاکت ها از نظر آنتی ژن گلبول قرمز  در نظر گرفته می شوند اشخاص دارای  RH منفی باید گروه پلاکتی  RH منفی دریافت کنند تزریق پلاکت با صافی پلاکت ويا تحت اشعه اولترا  ویوله   Ultrviolet  قرار دادن پلاکت موجب کاهش آلوایمونیزاسیون و کاهش مقاومت به تزریق پلاکت میشود. تزریق پلاکت از یک دهنده بهتر از چند دهنده  پلاکت را بالا می برد .

 

کاهش آلودگی با باکتری:

 محیط مساعد کشت میکربی پلاسما و حرارت اطاق  خطر آلودگی پلاکت را بالا می برد ، آلودگی پلاکت قابل رویت در کیسه پلاکت نیست بنابراین عفونت پس از تزریق پلاکت  بايد مد نظرباشد و تهیه پلاکت از یک دهنده خطر آلودگی میکربی را کاهش می دهد.

 

موارد لزوم تزریق پلاکت :

  موارد لزوم تزریق پلاکت خونریزی بر اثر ترمبوسیتوپنی و یا اختلال عمل پلاکتی ( ترمبو سیتوپنی ) می باشند.

تعداد تزریق پلاکت :  

در هر بیمار بر حسب شرایط وی و وزن و قد وی تعداد پلاکت تزریق شود. در اشخاص بالغ ٥ کیسه کافی به نظر میرسد  ودر یک شخص با سطح بدن ١.٧متر مربع پلاکت را ٢٢ هزار در میلی لیتر مکعب بالا می برد . در کودکان یک کیسه براي هر١٥ کیلو مناسب است

بیماری های انعقاد منتشر داخل عروقی ، عفونت خونی (سپسیس ) تب ، طحال بزرگ ، آلو ایمونیزاسیون و اتو آنتی بادی همگی در موثر بودن پلاکت تزریق شده تاثیر دارند و میزان پلاکت بیمار را پس از تزریق کاهش میدهند .

در تهیه پلاکت از یک دهنده برای یک درمان تعداد ٤.٥ضرب در ١٠ بتوان ١١ پلاکت کافی است که حدودا همان ٥ کیسه پلاکت می شود و موثرتر هم می باشد.

در تزریق خون بسیار زیاد ( یک حجم خون ) علاوه بر کاهش پلاکت بیمار پلاکت ها عمل مساعدی هم ندارند و اگر خونریزی دیده شود و پلاکت کمتر از ٦٠ هزرا در میکرولیتر باشد تزریق ٥ کیسه پلاکت توصیه میشود. تزریق ٤-٢واحد پلاسما ي تا زه نیز همراه یک حجم خون ( ٥ لیتر ) ضروری به نظر می رسد.

در تزریق خون زیاد به علت اثر رقیق شدن آنتی ژن ها به جز گروه ABO  آزمایش های دیگر ضروری برای کراس ماچ به نظر نمی رسد.

 

موارد منع مصرف پلاکت :  

مهمترین مورد منع مصرف پلاکت که موجب اختلاف نظر هم می شود آن است که به بیماری که خونریزی در اثر پلاکت ندارد و فقط پلاکت کاهش دارد تزریق پلاکت انجام شود.سه بیماری پورپورای ترمبوسیتوپنی ایدیوپاتیک و ترمبوسیتوپنی به علت هپارین و ترومبوتيک ترمبوسيتوپنيک پورپورا  با تزریق پلاکت بدتر می شوند اگر بیماری مقاوم به پلاکت تزریقی معمولی بانک خون است باید پلاکت مناسب با آنتی ژن های خودش و بدون آنتی ژن های غیر به او تزریق شود.

 

عوارض ناشی از تزریق پلاکت :  

همه عوارض تزریق خون را برای تزریق پلاکت باید در نظر گرفت وجود تعدادي  گلبول قرمز در کیسه پلاکت لزوم گروه بندی خونی را در پلاکت ایجاب می کند.  تزریق تعداد زیاد پلاکت لزوم گروه بندی پلاسمائی را نیز ايجاب  می کند و وجود گلبول سفید همراه آن ایجاد آلو ایمونیزاسیون می کند. نگه داری در حرارت اطاق احتمال عفونت ناشی از تزریق پلاکت را بیشتر از عفونت ناشی از تزریق فرآورده های دیگر فوق می کند.

وجود آلودگی های ویروسی شناخته  و ناشناخته بر عوارض تزریق پلاکت می افزايند.

افزایش حجم خون، عکس العمل های آلرژیک به تزریق پلاکت - احتمال پدید آمدن ضایعات ریوی مولد تزریق فرآورده های خونی نیز دیده میشود.

عکس العمل های همولیز و تب زا ی غیر عفونی  کمتر بروز مي کند.

در کشورهای امریکا،  کانادا و بیشتر اروپای غربی هم فرآورده های خونی را فاقد گلبول سفید تهیه می کنند که باعث عکس العمل آلوایمونیزایسون نشود.

پلاکت دارای گلبول سفید می تواند موجب بیماری ضایعه ریوی ناشی از تزریق خونی شود که علت آن وجود آنتی بادی های بر علیه گلبول سفید در خون دهنده است و در این حالت گلبول های سفید در بستر موئينه رگ های ریوی گیر می کنند و موجب سندرم حاد نارسائی تنفسی می شوند   TRANSFUSION – RELATED ACUTE  LUNG INJURY ( RTALI)   این بیماری بلافاصله پس از تزریق خون بروز می کند و با ادم ریوی هیپوکسی شدید علامت مشخصه بیماری سیانوز بروز می کند و گاهی کشنده است ولی اغلب در دو یا سه روز بهبود می یابد .

در صورت بروز سندرم حاد نارسائی تنفسی  ACUTE  RESPIRATORY  DISTRESS  SYNDROME  درمانهای آن نوع بیماری هم  باید انجام شود.

بروز مجدد نادر است مگر آنکه خون همان دهنده برای همین گیرنده مصرف شود.

 

عوارض آلرژیک :  

پلاسما که پلاکت در آن غوظه ور است منشاء حساسیت هاست : آنتی ژن های پلاسمایی دهنده با  IgE گیرنده در سطح سلولهای ماست سل ( MAST SELL)  ترکیب می شود  و موجب خارش و قرمزی می گردد و اگر شدید باشد علائم خس خس ریوی و غیره ظاهر می شود . ادم مخاط و پوست موجب علائم است.  علائم حساسیتی بیشتر از عکس العمل های  تب زا بروز می کند.

پلاکت و پلاسما بیشتر از سایر فرآورده های خونی این نوع عکس العمل را ایجاد می کنند. درمان با آنتی هیستامین ، کورتکواستروئید و تغییر کسیه پلاکت جزئی ار تدابیر درمانی است. آماده کردن گیرنده با آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید و کاهش سرعت تزریق و شستشوي  پلاکت ها در موارد شدید مفید است .

آنافیلاکسی در تزریق پلاکت نادر است .

در موارد شک به تزریق پلاکت  عفونی  کشت کیسه پلاکت و کشت خون بیمار ضروری است.

افزایش حجم خون شایع ترین و ناشناخته ترین  عارضه است و با يد تزریق پلاکت متوقف و درمان نارسائی قلب شروع شود . اضافه کردن اکسیژن و مدرها مفید است . آن ها که نارسائی زمینه ا ی قلب دارند در هر دوره تزریق پلاکت (٥ واحد ) محتاج به تجویز داروهای مدر براي هر تزریق می باشند.

در آن ها که تحت درمان با داروهای وقفه دهنده ACE  ( ANGIOTENSIN CONVUERITING ENZYME)   مي باشند به علت متابولیسم ناقص  برا دی کینین سقوط ناگهانی فشار خون بروز می کند و باید از آنافیلاکسی واقعی تشخیص داده شوند. در آن ها که تزریق مکرر پلاکت دارند ممکن است تجویز داروهای دیگری به جز وقفه دهنده  ACE  ضروری باشد که این حادثه اتفاق نیفتد.

بروز عفونت سیتومگالوویروس در ان ها که دچار نقص ایمنی هستند از عوارض شناخته شده است.

 

پلاکت سالم :  

سالم سازی پلاکت وظیفه انتقال خون کشور است.

گرفتن پلاکت از اشخاص سالم با زندگی سالم  - معاینه دهنده و سئوال مستقیم راجع به بیماریهای مهم از دهندگان و دور انداختن خون های مشکوک پس از اهداء فرا خوان دهندگان مشکوک برای گرفتن خون آن ها و بررسی مجدد  برای وجود بیماری اهم موارد سالم سازی خون است .

گرفتن خون از دهندگان مناسب و تشویق به اهداء مکرر خون  که آزمایش شده و قبول شده هستند .

 آزمایش های ضروری عبارتند از   HIV ١-٢  آنتی بادی هاي  هپاتیت ،هپاتيت     B آنتی ژن ، هپاتیت C  آنتی بادی، آنزیم های کبدی ، تست سفلیس ؛  HTLV ١و٢ آنتی بادی و بررسی مجدد در دهندگان برای  HCV و  HIV و الزام  کمیته های بانک خون به گزارش همه موارد عفونت های ناشی از تزریق خون ا نجام  PCR   POLYMERASE CHAIN REACTION     برای HIV و HCV در مراکز انتقال خون  ،ا گر چه گرفتن تاریخچه به اندازه کافی در شناسایی اشخاص مشکوک به مالاریا مفید است ولی برای  بورلیا ، بابی سینا ، تریپانوزوم  آزمایش های مناسبی وجود ندارد.

مشکل انتقال پریون  ( prion)  با سئوال در مورد مصرف گوشت گاو مشکوک  قابل حل  ولی از نظر کلی  انتقال این بیماری با خون عملی نسیت .

خطر انتقال بیماری ها با تزریق پلاکت با خون بقرار زیر است

هپاتیت  B  یک در ٦٣٠٠٠ تا ٢٠٠٠٠٠

1-HTLV يک  در ٦٤١٠٠٠

هپاتیت  C يک  در   ١٦٦٧٠٠٠

HIV يک در دومیلیون

سفلیس و مالاریا  يک در یک میلیون

سایر بیماری ها اهميت آماری ندارند

 

کاهش خطر تزریق پلاکت :

 کم هزینه ترین راه جلوگیری از خطرات تزریق پلاکت  جلوگیری از تزریق خون و پلاکت تا آن جا که ممکن است  می باشد  در آن ها که پلاکت کمتر از ده هزار در میکرو لیتر دارند بر اساس دستور العمل انجمن آنکولوژی  امریکا  - تزریق پلاکت پیشنهاد شده است در آن ها که خونریزی مغزی یا خونریزی ریوی دارند میزان پلاکت حداقل باید ٤٠ هزار در میکرو لیتر باشد. آن ها که خونریزی ندارند پس از تزریق پلاکت باید پلاکتی حدود ٢٥ هزار داشته باشند در آن ها که خونریزی فعال است پلاکت ٤٠ هزار ضروریست.

جانشین تزریق پلاکت :

اگر چه تهیه گلبول قرمز مصنوعی به عمل نزدیک تر شده است ولی پلاکت مصنوعی دورتر از واقعیت است. موادی که در حال بررسی آنست عبارتند از:

- ترمبواسفر   Thrombo sphere   ( آلبومین آغشته به فیرینوژن )

- ترمبو اریتروسیت  Thrombo erythrocyte گلبول قرمز آغشته به گلیو پروتئین های جداری پلاکت که هر دو در تجربه انساني با درجاتی از موفقييت  مورد استفاده بوده است ولی در بازار موجود نیست .

 

 

1-Bishop, JF, McGrath, K, Wolf, MM, et al. Clinical factors influencing the efficacy of pooled platelet transfusions. Blood 1988; 71:383

٢-Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. The Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997; 337:1861

٣-Seftel, MD, Growe, GH, Petraszko, T, et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness. Blood 2004; 103:333.

٤-Rebulla, P, Finazzi, G, Marangoni, F, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'Adulto. N Engl J Med 1997; 337:1870

٥-Murphy, S. What's so bad about old platelets?. Transfusion 2002; 42:809

٦-Petz, L. Platelet transfusions. In: Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed, Petz, L, Swisher, S, Klineman, S, et Elting, LS, Martin, CG, Kurtin, DJ, et al.

٧-The Bleeding Risk Index: a clinical prediction rule to guide the prophylactic use of platelet transfusions in patients with lymphoma or solid tumors. Cancer 2002; 94:3252. al (Eds), Churchill Livingstone, New York, 1996, p. 359.  

٨-Beutler, E. Platelet transfusions: The 20,000/µL trigger. Blood 1993; 81:1411

 

 

 

کم خونی

بررسي  كم خوني فقر آهن ،  وتجويز آهن براي پيشگيري 

 

 

 

 بررسي فقرآهن بااستفاده از هماتوكريت وهموگلوبين درزنان حامله ونوزادان با احتمال فقرآهن توصيه مي شود .  درساير موارد واشخاص بدون علامت توصيه اي براي اين نوع بررسي وجود ندارد وبعضي نيز برعليه آن  نظرداده اند.  

مادران بايد تشويق به  شيردادن  به نوزادان خود شوند واز غذاهاي با آهن بيشتر براي نوزادان خود استفاده كنند و خود نيز غذاهاي باآهن بيشتر مصرف نمایند. درحال حاضر درايران يا كشورهاي ديگر مداركي علمي براي استفاده عادي از آهن درنوزادان سالم يا مادران حامله موجود نيست .  

 

ميزان شيوع و اپيدميولوژي : ٣٠ در صد  مردم جهان يا 5/4 بيليون نفر كم خون هستند كه حداقل نيمي از اينان دچار فقر آهن مي باشند كه حداقل يك بيليون نفر آنها به علت ابتلا به كرم قلاب دار، كم خون هستند .

 

ميزان شيوع فقرآهن درايران شناخته شده نيست. بررسي هاي انجام شده فاقد مدارك علمي كافي مي باشند ولي آمارهاي جهاني از شيوع بيشتر فقرآهن دركشورهاي درحال توسعه خبر مي دهد .

مدرك كمبود آهن كاهش هماتوكريت وهموگلوبين كمترازطبيعي است . ولي دلائل زيادي وجود دارد كه هموگلوبين  بيشتراز ده گرم در دسي ليتر  ، 100 گرم درليتر مشكلي ايجاد نمي كند. ولي هموگلوبين پائين تر از ده گرم مي تواند همراه با نارسائي خفيف قلبي ريوي ، كاهش قوه كار ، كاهش تحمل فعاليت وتمرينات ورزشي باشد . (3 )

كم خوني فقر آهن درنوزادان  وكودكان همراه با اختلالات رفتاري وكاهش وزن مي باشد ولي مشخص نيست كه چقدر از اين اشكال مربوط به فقر آهن وچقدر مربوط به ساير مشكلات همراه با فقر آهن ( تغذيه نامطلوب ، اشكال درسلامت اجتماعي و اقتصادي ) مي باشد . (4 )

كمبود هموگلوبين موجب كاهش وزن نوزاد ، زايمان زودرس ومرگ ومير قبل از تولد است .

 

تشخيص  :

 

سازمان بهداشت جهاني اقلام زير را براي تشخيص كم خوني انتشار داده است .

 

مردان : هموگلوبين كمتراز 13 گرم دردسي ليتر

بانويی كه قاعده مي شود: كمتراز 12 گرم دردسي ليتر

بانوی حامله: كمتراز 11 گرم دردسي ليتر درسه ماهه اول وسوم كمتراز 5/10 گرم درسه ماهه دوم

كودك 6 ماهه تا 9/4 ساله: كمتراز 11 گرم

كودك 5 ساله تا 9/11 ساله: كمتراز 5/11 گرم

 خون رگ قابل اعتماد تراز خون مويرگ های نوك انگشت مي باشد .

اگر چه كمبود هموگلوبين اغلب  نشان دهنده كم خوني فقر آهن است ولي تعدادي از كم خوني ها به علت فقرآهن نيست .

 است كه بهترين حساسيت FERRITIN بهترين آزمايش براي تشخيص فقرآهن اندازه گيري مقدارفريتين 

  را براي تشخيص فقرآهن دارد .( 7 ) SENSITIVITY  SPECIFICITY

 

تشخيص فقرآهن برپايه اندازه گيري فريتين است كه اگربه مقدار كمتراز 12 ميكروگرم درليتر برسد نشانهْ از بين رفتن كامل آهن ذخيره بدن است . اندازه گيري آهن سرم براي تشخيص توصيه نمي شود . فريتين كمتراز 12ميكروگرم دربيماري كه كمبود اسكوربيك اسيد يا هيپوتيروئيدي ندارد نشان دهنده  كمبود آهن است. اگرچه فريتين بالاتر از 12 ميكروگرم دربيماراني كه دچار بيماري هاي ديگري نظير عفونت والتهاب وكانسر مي باشند نمي تواند كمبود آهن را رد كند دراين موارد استثنائي درمان باآهن به مدت يك ماه براي تشخيص وجواب به درمان با سه قرص آهن روزانه توصيه مي شود .

 

ارزش تشخيص فوري فقر آهن :

 

دراشخاص فاقدعلامت  ارزش تشخيص فوري فقرآهن معلوم نيست. يك بررسي درانگلستان نشان داده است كه درمان كم خوني با هموگلوبين كمتراز 5/10 گرم وضع مبتلا يان  را ازنظر روان ، قوه كار ، سلامتي مزاج با وجود بيشتركردن هموگلوبين بهتر نكرده است .

ولي تشخيص فقرآهن ممكن است ازنظر تشخيص زودرس سرطانهاي گوارشي دراشخاص مسن مفيد باشد .ولي تشخيص كم خوني بهتراز تشخيص خون درمدفوع براي اين نوع بيماريها نيست .

تاكنون هيچ بررسي قابل ملاحظه اي نتوانسته است نشان دهد كه بهبود كم خوني فقرآهن وضع كلي نوباوگان وكودكان را تغيير مي دهد اگرچه درهند كه كم خوني فقرآهن نوباوگان شايع است بهتركردن هموگلوبين رشد را بهتر مي كند ولي درميزان عفونت ، بهتر شدن هوش و غيره تاْثيري نداشته است . (5)

درزنان حامله كمبود آهن موجب كاهش وزن نوزاد ، افزايش مرگ ومير دررحم و زايمان زودرس مي شود. ولي فقرغذا ئي مادر، سيگار وساير مسموميت هاي همراه بررسي نشده است . (6)

مقدار ضروري آهن براي آقايان 10 تا 12 ميلي گرم وبراي بانوان 10 تا 15 ميلي گرم روزانه درغذا است .

مقدار ضروري فوليك اسيد 150 تا200 ميكروگرم روزانه براي آقايان وبانوان درغذا مي باشد .

مصرف زياد آهن يكباره مخصوصاً دركودكان موجب مسموميت حاد ودرعموم درزمان طولاني موجب هموكروماتوز ثانويه مخصوصاً درآنها كه هموليز هم دارند مي شود .

 

عوارض درمان :

 

عوارض درمان با آهن که موجب ناراحتي بانوان مي باشد . بيشتر تهوع ، يبوست درآغاز درمان است وباميزان داروي تجويز شده ارتباط دارد . درنوباوگان مصرف زياد آهن موجب مسموميت است ونبايد درمنزل آهن دردسترس كودكان قرار گيرد .

 

مسموميت با آهن :

 

آهن موجب ضايعه ميتوكندري مي شود ودرنتيجه به كليه  ، كبد، ريه وميوكارد صدمه ميزند . نشانه های تهوع ، اسهال ، تب ، هيپرگليسمي ، لكوسيتوز ، خواب آلودگي ، كاهش فشارخون ،اسيدوز متابوليك ،تشنج  ، طولاني شدن زمان PT ، افزايش آنزيمهاي کبدي ،يرقان  ،اغما و افزايش آمونياك مي باشد. بررسي با پرتونگاري مي تواند قرصهاي   آهن را درمعده نشان دهد . افزايش آهن سرم به بيش تراز TIBC نشانه مسموميت شديد است.حتي ده قرص آهن مي تواند موجب مسموميت شديد كودك شود .

 

پيشگيري اوليه با آهن :

 

اضافه كردن آهن به غذاهاي كودكان مخصوصاً شير وغذاهاي نشاسته اي موجب بهتر شدن ميزان آهن مي شود.

شير مادر درمقايسه با شيرگاو به اندازه كافي آهن دارد . اضافه كردن آهن به غذاي اطفال موجب جلوگيري از عفونت نمی شود.

    نوزادان با كمبود آهن اشاره شده است.(٨و٩و١٠)PSYCOMOTORدربعضي نوشته ها به كاهش رشد روان حركتي

اضافه كردن آهن به غذاي مادران بدون كم خوني تغييري دروضع حاملگي نمي دهد ولي درآنها كه کمخوني فقرآهن دارند مفيد است . 

 

پيشنهادات وتوصيه ها :

 

دولت كانادا توصيه مي كند كه دراولين مراجعه با نوي حامله ميزان هموگلوبين اندازه گيري شده  ودوباره قبل از زايمان در سومين سه ماهه مقدار آن بررسي شود . (12 )

انجمن كودكان امريكا توصيه مي كند كه همه نوزادان قبل از٩ ماهگي باید  يكباربراي كم خوني  بررسي شوند.(13 )

بررسي عادي ديگر اطفال، بالغين و دوشيزگان توصيه نمي شود مگر آنكه خون قاعدگي زياد باشد يا كاهش وزن،

فقرغذائي ويا آنكه فعاليت ورزشي شديد وجود داشته باشد .

انجمن پزشكان امريكا توصيه مي كند كه همه بانوان درسنين قاعدگي در ١٥سالگي بررسي هموگلوبين شوند .

تجويز غذاهاي داراي آهن بيشتر به مادران ونوزادان و اطفال كمتراز ٦ سال توصيه مي شود .

تجويز آهن به همه زنهاي حامله توصيه نشده است ولي به آنها كه غذاي كافي بدست نمي آورند يا كم خون هستند توصيه مي شود .

 

بحث :

 

كمبودآهن دركودكان، نوجوانان ومردم اثرات ناچيزي درسلامت دارد . ولي درآنجا كه فقرزياد است ممكن است تجويز آن به بهبود تغذيه  كمك كند .زن حامله بايد براي كم خوني بررسي شود واگر هموگلوبين كمتراز ١٠گرم است بررسي ودرمان شود .

بررسي ويافت كم خوني درنوزاد مفيد است يكبار بررسي قبل از٩ماهگي ويكبار بررسي دردوشيزگان ١٥ ساله مفيد است .

 

 توصيه هاي بهداشتي درماني درايران :

 

درجه بندي توصيه هاي درماني :

 

A : توصيه درماني داراي بررسي هاي درجه يك علمي

B : توصيه درماني داراي بررسي هاي درجه دو علمي

C :توصيه درماني داراي بررسي هاي علمي بدون گروه کنترل 

 : توصيه درماني بدون بررسي هاي علمي D

 

B      ـ توصيه مي شود كه بانوي حامله در اولين معاينه براي حاملگي از نظر كم خوني بررسي شود .

D اندازه گيري فريتين تشخيص را دقيق مي كند . 

B- نوزاد درمعرض كم خوني در٦ تا ١٢ ماهگي بايد بررسي براي كم خوني بشود .

نوزاد درمعرض كم خوني نوزادي است كه درفقر بسر مي برد .وزن درموقع تولد ازمقدار طبيعي كمتراست و يا تحت تغذيه با شير مادر نيست .

B اندازه گيري فريتين به تشخيص صحيح كمك مي كند .

  C دليلي براي بررسي مكرر كم خوني وجود ندارد .

پيشگيري  با قرص آهن دربانوان حامله با تجويز يك قرص 100 ميلي گرمي سولفات آهن روزانه  و يک قرص  فوليك اسيد توصيه مي شود . D 

مي توان در آنها كه عدم تحمل دارند قرص را به چهار قسمت تقسيم كرد و براي جلوگيري از عوارض چهار بار درطي روز مصرف كرد . ( 11‌ )  D

- غذاهاي داراي آهن مانند حبوبات وغلات فقط درمجاورت پروتئين حيواني آهن قابل استفاده دارند وجذب مقدار آهن در آن ها قابل پيش بيني نيست . تشويق به مصرف اين نوع غذاها به همراه  پروتئين حيواني ( تخم مرغ ، ماهي، گوشت و شير) مي تواند به جلوگيري از بروز فقر آهن كمك  كند.  D

براي بانوان دردوران قاعدگي مصرف روزانه سه قرص آهن درطي دوره هاي قاعدگي از فقر آهن جلوگيري می کند.  D

 

تجويز آهن براي بانواني كه قاعده نمي شوند و آقايان ضرورت ندارد وفقط باید  براساس تشخيص قطعي و درمان علت بروز به مدت كوتاه مصرف شود .C

بررسي براي كم خوني ساير افراد نيز توصيه نمي شود . به علت ضرر درمان بي رويه با آهن دركساني كه در  سه گروه فوق قرار ندارند بررسي فقرآهن توصيه نمي شود . C

 وغذاهاي آهن دار نظير غلات وحبوبات يا غذاهاي B مادران بايد به شير دادن نوزادان خود تشويق شوند 

C مخصوص نوباوگان با آهن زيادتر به كودك خود دهند . 

كم خوني دربانوان باردار به علت كمبود آهن و اسيد فوليك مي باشد . 1000 ميلي گرم آهن براي يك دوره حاملگي مورد نياز است .

300 ميلي گرم سولفات آهن روزانه به زنان حامله دچار کمخوني براي جايگزين كردن  آهن مورد نياز تجويز مي شود .

 

اسيد فوليك به مقدار يك ميلي گرم روزانه درطي حاملگي تجويز مي شود . ترسي از مخفي شدن كمبـود B12 وجود ندارد  زيرا آنها كه كمبود   B12  دارند  مسن تر هستند .

 بانواني كه داراي تالاسمي مينور هستند كم خوني شديدتري درطي حاملگي دارند اين به علت افزايش بيشترحجم پلاسماست واثري دربه پايان رساندن مطلوب حاملگي ندارد .

10 تا20 درصد بانوان تحمل به آهن خوراكي مناسب ندارند .دراين موارد آهن تزريقي مطلوب نيست وبه ندرت بايد استفاده شود ومي توان ميزان مقدار تجويز شده روزانه را به مقدار كمتر و دفعات بيشتر تجويز كرد . آهن هاي داروئي ديگر مزيتي بر سولفات آهن ندارند و موْثرتر وتحمل پذيرتر نيستند .

آهن بايد جدا از غذا مصرف شود .بصورت قرص 100 ميلي گرمي كه 60 ميلي گرم آهن دارد سه يا چهار باردر روز مصرف مي شود . دراطفال 3 ميلي گرم براي هر كيلو بصورت قطره يا شربت تجويز مي شود . درصورتي كه هموگلوبين 2 گرم در100 سي سي پس از سه هفته اضافه شد درمان مطلوب بوده است .

 

  

REFERENCE  :

 

      1.    COOK JD . Clinical evaluation of iron deficiency . Semin Hematol 1982;19:6-18 .

 

      2.    Vazquez- Seoane P, Windom R,Pearson HA . Disappearance of iron – deficiency  anemia in a high – risk infant population given supplemental . N Engl J Med 1985; 313:1239-1240 .

 

     3.    Viteri FE, Torun B . Anaemia and physical work capacity . Clin Haematol 1974; 3:609-626 .

 

     4.    Lozoff B , Brittenham GM , Wolf AW , et al . Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance .

      Pediatrics 1987 ; 79:981-995 .

 

     5. Lozoff B , Jimenez E , Wolf AW . Long – term developmental outcome

     of infants with iron deficiency . N Engl J Med 1991; 325 : 687-694 .                                           

 

      6.    Kuizon MD , Cheong RL , Ancheta LP , et al . Effect of anaemia and other maternal characteristics on brithweight . Hum Nutr Clin Nutr 1985;419-426 .

 

            7.  Rybo E . Diagnosis of iron deficiency . Scand J Haematol 1985; 43 (suppI) : 5-39 .

 

 

8. Matter M , Stittfal T,Graves J,at al. The effect of iron and folate therapy on maximal          exercise performace in female marathon runners with iron and folate deficiency .Clin Sci 1987;72:415-422.

 

 

    9.Elwood PC , Hughes D . Clinical trial of iron therapy on psychomotor function in anaemic             women . BMJ 1970;3:254-255.

 

            10. Aukett MA , Parks YA ,Scott PH , et al . Treatment with iron

increases weight gain and psychomotor development . Arch Dis Child

1986; 61:849-857 .

 

          11.  U.S. Preventive Services  Task  Force . Routine iron supplemenation during pregnancy            . JAMA 1993; 270: 2846-2854.

 

12 . Canadian Task Force on the Periodic Health Examination .

Canadian guide to clinical preventive health care . Ottawa : Canada

Communication Group , 1994: 244-255.

 

13 . American Academy of Pediatrics , Committee on Practice and Ambulatory Medicine . Recommendations for preventive pediatric

health care . Pediatrics 1995;96:373-374 .