اپيدميولوژي

در طي ساليان اخير  اپيدميولوژي  در زمينه سلامت جامعه و پزشکي باليني اهميت فزاينده اي ، يافته است . علم اپيدميولوژي پايه پيشگيري از بيماريهاست و نقش مهمي را در ايجاد و توسعه بيمه هاي همگاني و نيز در عرصه هاي اجتماعي و قانوني ايفا مي کند .

در حال حاضر همراه با پژوهشهاي آزمايشگاهي از اپيدميولوژي براي شناسايي عوامل خطر ساز بيماري و نيز براي کشف مکانيسمهاي دخيل در بيماريزايي استفاده مي شود .

هم اکنون جامعه  توجه روز افزوني به اپيدميولوژي دارد و اين نگرش متعالي مسئوليت سنگيني را برعهده دست اندرکاران ارائه خدمات بهداشتي و سلامتي ، سياست گذاران و همينطور خود اپيدميولوژيستها نهاده است. نتيجه اينکه رويکردها ، روش تحقيق و استفاده از اپيدميولوژي نزد بسياري از افراد متخصص و حرفه اي و همينطور مردم طرفداران زيادي پيدا کرده است .

اين کتاب مقدمه اي است براي اپيدميولوژي و نزديکي اپيدميولوژيک به مشکلات سلامتي و بيماري .

اصول اپيدميولوژي و روشهاي آن همراه با نمونه هاي فراواني از کاربرد اپيدميولوژي در سلامت جامعه و پزشکي باليني معرفي شده اند .

چاپ دوم اين کتاب داراي همان ساختار کتاب اوليه را داراست . اين کتاب مشتمل بر ٣ قسمت است :

قسمت اول به رويکرد اپيدميولوژي براي فهم بيماريها و ايجاد يک چهار چوب اساسي براي انجام اقداماتي که به اصلاح و بهبود روند طبيعي بيماري مي انجامد ، پرداخته است. 

 بعد از مقدمه اي ( فصل اول ) که يک ديد کلي و البته عميق به ما مي دهد . فصل دوم راجع به اين مسئله بحث مي کند که چگونه يک بيماري منتقل شده و يا کسب مي گردد .

فصل سوم به معرفي شيوه هايي مي پردازد که براي تعيين تکرر بيماري و اهميت آن مورد استفاده قرار مي گيرد. روشهايي نشان داده مي شود که براي نظارت بر بيماري کاربرد دارند و اين مسئله يکي از نقشهاي مهم اپيدميولوژي در سلامت جامعه است.

فصل چهارم  به اين مطلب مهم که چگونه مي توان افراد بيمار را از کسانيکه بيمار نيستند متمايز نمود ويا چگونه مي توان ميزان کيفيت روشهاي تشخيص و مورد استفاده را تعيين نمود اشاره  دارد و اينکه چگونه مي توان پس از شناسايي افراد مبتلا به يک بيماري خاص،

روند طبيعي بيماري را با واژه هاي کمي بيان نمود . اين مسئله از اين جهت ضروري است که ممکن است در طي زمان شرايط بگونه اي تغيير کند که روي طول عمر فرد و شدت بيماري تاثير گذاشته و يا تغييراتي را در نحوه اقدامات درماني يا پيشگيرانه بوجود آورد . (فصل ٥ ). از آنجا که هدف نهايي ما بهبود وضعيت سلامتي انسان بوسيله اصلاح روند طبيعي بيماري است ، قدم بعدي اتخاذ روشي مناسب و موثر مي باشد - انتخابي که مبتني بر نتايج حاصل از آزمونهاي تصادفي براي درمان و پيشگيري است . ( فصل ٦ و ٧ ) .

قسمت دوم کتاب به کاربرد اپيدميولوژي در تعيين علت بيماري مي پردازند . در اين قسمت راجع به طرح Nested Case - Control & Case - Control Ghort  و مطالعات مقطعي بحث مي شود ( فصل ٨ و ٩ ) فصل ١٠ و ١١ به نتايج اين مطالعات مي پردازد و اينکه چگونه مي توان از آنها براي تخمين ميزان خطر با معين کردن رابطه بين بيماري و قرار گرفتن در معرض عوامل خاص که باعث افزايش احتمال ابتلا به بيماري در فرد ميشود استفاده نمود.

بعد از يک باز بيني مختصر ( فصل ١٢)  در فصل ١٣ به اين بحث مي رسيم که چگونه مي توان از اين شواهد به پاسخ يک سوال مهم رسيد : آيا همراهي بيماري با عوامل خاص يک رابطه علت و معلولي است ؟ در اينصورت بايد فاکتورهاي انحراف ، سردرگمي و واکنشهاي متقابل را نيز بحساب آوريم که در فصل ١٤ به آن مي پردازيم .

فصل ١٥ کاربرد اپيدميولوژي را که غالبا همراه با بيولوژي مولکولي است در تعيين نقش نسبي ژنتيک و عوامل محيطي در ايجاد بيماري تشريح مي کند .

قسمت سوم کتاب به تعدادي از  کاربردهاي مهم اپيدميولوژي در مسائل اصلي سلامتي اختصاص دارد . فصل ١٦ به بحث در مورد يکي از اصلي ترين جنبه هاي اپيدميولوژي ، يعني ارزيابي ميزان اثر بخشي خدمات سلامتي. مي پردا زد فصل ١٧ راجع به استفاده از اپيدميولوژي در سنجش برنامه هاي غربالگري است و فصل ١٨ به توصيف جايگاه اپيدميولوژي در ايجاد ساختار و ارزيابي بيمه هاي همگاني اشاره دارد .

وفور کاربردهاي متنوع اپيدميولوژي در عين اينکه نشاندهنده اهميت آن است ، مشکلاتي را هم در پي دارد. ازجمله مي توان به محدوديتهايي که مسائل اخلاقي و حرفه اي در انجام مطالعات اپيدميولوژي و استفاده از نتايج اين آزمايشات ايجاد مي کند ، اشاره کرد. برخي از اين مشکلات در فصل پاياني کتاب ( بخش ١٩ ) بحث مي شود .

در چاپ دوم کتاب ، هر جا که مقدور بوده است داده ها و اطلاعات به روز در آمده و مثالهاي جديدي براي واضح ترشدن اصول روشهاي اپيدميولوژيک ، آورده شده است . برخي قسمتها حجيم تر شده اند و به برخي ديگر مطالبي اضافه شده است و بازبيني ها وتوضيحات اضافي زيادي در تمام کتاب انجام گرديده است .

بخشي از کتاب که راجع به تجزيه و تحليل بقا بحث مي کند شامل جزئيات بيشتري در مورد جدولهاي عمر و زندگي ، معرفي مختصر روش کاپلان - ماير (Kaplan - Meier) و برداشت از مهاجرت مرحله اي است . ساير قسمتهايي که مطالب آنها حجيم تر شده است شامل مباحثي است که به بحث در مورد طراحي عامل ، انحرافات و سردرگمي ها در مطالعات اپيدميولوژيک مي پردازد و اين مباحث نتيجه تحقيقات است . مطالبي که اين اواخر به کتاب اضافه شده است ، قسمتهايي است که راجع به نظارت بر بيماري و کاربرد نژاد و قوميت در مطالعات اپيدميولوژيک است .

در سرتاسر کتاب  بمنظور معرفي مثالهايي که در متن شرح داده شده است و براي کمک به خواننده در فهم اصول و روشهاي  اپيدميولوژي وتصاوير زيادي وجود دارد . در چاپ دوم کتاب براي هر چه واضح تر شدن مفاهيم اپيدميولوژي از شکلهاي گرافيکي جديدي استفاده شده است . در انتهاي اکثر فصلها پرسشهايي براي باز آموزي وجود دارد .

ترتيب قسمتهاي ٣ گانه کتاب به گونه ايست که خواننده را با فهم اصول اپيدميولوژي و شناخت جايگاه آن در پيشگيري  و درمان و بررسي بيماري آشنا مي سازد .

اميد دارم چاپ دوم اين کتاب همچنان به انتقال مطالب هيجان انگيز اپيدميولوژي ، مفاهيم ذهني و روشهاي تحقيقاتي به خوانندگان و نيز بيان نقش رو به گسترش و حياتي آن در سلامتي افراد و جوامع از طريق درمان و پيشگيري موثر، ادامه دهد . 

leon gordis

      

  فصل اول   

مقدمه

"ازا صطلاحات بيزارم "

I hate definitions

 Bebjamin Disraeli      

1881-1804

اپيدميولوژي چيست ؟

اپيدميولوژي عبارتست از مطالعه چگونگي انتشار بيماري در يک جامعه و بررسي علل و عواملي که در انتشار بيماري نقش موثر وتعيين کننده دارند . چرا يک بيماري در برخي از مردم ديده مي شود و در برخي ديگر بچشم نمي خورد ؟ مبناي استدلال در اپيدميولوژي بر اين نکته استوار است که بيماري ، ناخوشي و يا ضعف در سلامتي بطور اتفاقي در يک جامعه بوجود نمي آيد ، بعبارت دقيقتر ، هريک از ما خصوصيات ويژه اي داريم که ما را مستعد ابتلاء به يک بيماري نموده و يا در برابر دچار شدن به بيماري هاي مختلف مصون مي سازد. اين ويژگيها ممکن است در درجه اول ژنتيکي بوده  و يا نتيجه قرار گرفتن در معرض خطرات محيطي خاص باشد . تعريف جامعتر اپيدميولوژي که مورد قبول اکثريت نيز مي باشد ، به قرار زير است :

مطالعه توزيع و پراکندگي يک بيماري و نيز عوامل موثر در وضعيت سلامتي در يک جمعيت معين و بکارگيري اين دانش در کنترل مشکلات مربوط به سلامتي .

نکته قابل توجه اينکه در اين تعريف هم به محتواي دانش اپيدميولوژي اشاره شده است و هم به هدفي که مطالعات اپيدميولوژي آن را دنبال مي کنند .

 

اهداف اپيدميولوژي

اهداف خاص اپيدميولوژي چيست ؟

هدف اول - سبب شناسي يا تشخيص علت يک بيماري و عوامل خطر ساز ( عواملي که احتمال ابتلاي فرد را به بيماري افزايش مي دهند ) .

ما مي خواهيم بدانيم چگونه يک بيماري از فردي به فرد ديگر و يا از منابع غير انساني به جوامع انساني منتقل مي شود . هدف نهايي ما انجام اقداماتي بمنظور کاهش گسترش و مرگ و مير ناشي از بيماري است. ما قصد داريم روشي منطقي را در اقدامات پيشگيري از بيماري  بوجود آوريم . اگر بتوانيم علل و عوامل بوجود آورنده بيماري را شناسايي کنيم آنگاه خواهيم توانست روشي درست را جهت پيشگيري از بيماريها پايه ريزي نماييم .

هدف دوم - تعيين شدت گسترش بيماري در جامعه .

 پاسخ اين سئوال يعني شدت گسترش بيماري در جامعه بسيار حائز اهميت است چرا که مبناي طرح ريزي براي ارائه خدمات بهداشتي و آموزش پرسنل مرتبط با اين امر، مي باشد .

هدف سوم - مطالعه روند طبيعي و پيش آگهي بيماري .

 واضح است که برخي بيماريها شديدتر از انواع ديگر هستند . بعضي از آنها فرد را خيلي سريع به کام مرگ مي کشند در حاليکه بعضي ديگر از بيماريها شانس بقاي طولاني تري را به بيمار مي دهند . ما مي خواهيم روند طبيعي يک بيماري را بعنوان مبدأ با مقادير کمي تعريف نماييم تا دريابيم آيا نتايج اقدامات مداخله جويانه بصورت درمانهاي جديد و يا روشهاي پيشگيري نوين در مقايسه با خط مبدأ واقعا موثر بوده است؟

هدف چهارم - ارزيابي اقدامات و شيوه هاي درماني و پيشگيرانه جديد موجود و ارائه مراقبتهاي بهداشتي وسلامت بخش.

بعنوان مثال آيا پيشرفت در ارائه خدمات بهداشتي اثر سودمندي روي سلامت بيماران و بهبود کيفيت زندگي آنها داشته است ؟ آيا آزمايش اندازه گيري آنتي ژن اختصاصي پروستات (PSA) جهت غربالگري مردان براي سرطان پروستات ، باعث افزايش طول عمر بيماران مبتلا به اين سرطان مي شود ؟

هدف پنجم - ايجاد يک ساختار براي توسعه بيمه هاي همگاني و اتخاذ  تصميمهاي نظارتي در ارتباط با مشکلات محيطي.

 بعنوان مثال آيا پرتوهاي الکترومغناطيسي که توسط تشکهاي برقي ،‌ بالشتکهاي گرم کننده و ساير لوازم خانگي ساطع مي شود براي سلامتي انسان مضر است ؟ آيا مقادير زياد ازن يا مواد ديگر موجود در جو، اثرات نامطلوب حاد يا مزمن روي سلامتي جوامع انساني دارند ؟ آيا رادون موجود در خانه ها خطر عمده اي براي انسان محسوب مي شود ؟ کدام مشاغل احتمال ابتلا به بيماري را در کارگران بالا مي برند و چه نوع نظارتي در اين رابطه بايد انجام گيرد؟

تغيير در نوع مشکلات سلامتي جامعه:

نقش اساسي اپيدميولوژي ،‌ يافتن راه حلي براي شناخت تغيير در نوع مشکلات سلامتي است که با گذشت زمان در يک جامعه بوجود مي آيد . شکل ١-١  تابلويي را نشان مي دهد که در سال ١٨٣٩ در گورستان دادلي (Dudley) در انگلستان نصب شده بود . در آن زمان  (( وبا)) علت عمده مرگ و مير در انگلستان محسوب مي شد. قبرستان کليسا بحدي پر شده بود که ديگر از آن بعد به هيچ فردي که از وبا جان مي سپرد ، اجازه خاکسپاري داده نمي شد .

                         

شکل ١-١  : تابلويي را نشان مي دهد که در سال ١٨٣٩ در گورستان دادلي (Dudley) در انگلستان نصب شده بود .

اين تابلو نشان دهنده اهميت وبا در نزدافکار عمومي و جايگاه ويژه ي آن در مشکلات سلامتي جامعه در اوائل قرن ١٩ مي باشد. البته واضح است که امروز وبا مشکل عمده اي در ايالات متحده بحساب نمي آيد اما در بسياري از کشورهاي جهان هنوز يک تهديد جدي محسوب مي شود . بطوريکه خيلي از ممالک هرازگاهي گزارشي از همه گيري وبا را که مشخصا با مرگ و مير زيادي همراه است ارائه مي دهند . بياييد علل اصلي مرگ و مير در ايالات متحده را در سال ١٩٠٠ و ١٩٩٧ با هم مقايسه کنيم ( شکل ٢-١ )

شکل ٢-١  : علل منجر به مرگ در ايالات متحده در سال ١٩٠٠ تا ١٩٩٧

 

ر سال ١٩٠٠ ، علت عمده مرگ و مير ذات الريه بود. بعد از آن سل قرار داشت و گاستروآنتريت نيز رتبه سوم را بخود اختصاص داده بود . در سال ١٩٩٧، علل منجر به مرگ عبارت بودند از بيماري قلبي ، سرطان ، بيماريهاي عروقي مغز و بيماريهاي انسدادي مزمن ريه.  چه تغييري رخ داده است ؟ در يک دوره  زماني ٩٦ ساله علل منجر به فوت در اين کشور کاملا تغيير کرد.  در سال ١٩٠٠ سه علت اصلي مرگ بيماريهاي عفوني بودند، اکنون با بيماريهايي مزمني روبرو هستيم که در اکثر موارد مسري و عفوني نيستند . نتيجه اينکه نوع تحقيق ، اقدام و ارائه خدماتي که ما امروز نياز داريم با آنچه که ايالات متحده در سال ١٩٠٠ احتياج داشت کاملا متفاوت است .

آنچه که امروز در کشورهاي در حال توسعه ديده مي شود اغلب شبيه آنچيزي است که در آمريکاي سال ١٩٠٠ ديده  مي شد :

بيماريهاي عفوني عمده ترين مشکل بحساب مي آيند . اما بتدريج که کشورها بسوي صنعتي شدن گام بر مي دارند ، بنحو فزآينده اي آنچه را که در ممالک توسعه يافته بچشم مي خورد، نشان مي دهند يعني افزايش مرگ و مير ناشي از بيماريهاي مزمن که مي رود مقام اول را در بين علل منجر به مرگ ، بخود اختصاص دهد .

بهر حال در کشورهاي صنعتي نيز از زمانيکه سندرم نقص ايمني اکتسابي (AIDS) و ويروس نقص ايمني انساني (HIV) پديدار شده و شيوع سل افزايش يافته است ، بيماريهاي عفوني مجددا به مشکل عمده سلامتي تبديل شده اند . شکل ٣-١ تغيير ديگري را نشان مي دهد که با گذشت زمان ايجاد شده است.

شکل ٣-١  :  اميد به زندگي در بين آمريکائيان در دو زمان بدوتولد و ٦٥ سالگي و بر حسب جنس و نژاد در

                                                                سالهاي ١٩٠٠ ، ١٩٥٠ و ١٩٩٦ با هم مقايسه شده است .                                                       

 

در اين نمودار ، اميد به زندگي در بين آمريکائيان در دو زمان بدوتولد و ٦٥ سالگي و بر حسب جنس و نژاد در سالهاي ١٩٠٠ ، ١٩٥٠ و ١٩٩٦ با هم مقايسه شده است .

اميد به زندگي در بدو تولد در هر سه گروه بطور قابل ملاحظه اي افزايش يافته است . در اين ميان بيشترين افزايش از سال ١٩٠٠ تا ١٩٥٠ اتفاق افتاده است و بعد از سال ١٩٥٠ شاهد افزايش کمتري هستيم .

اگر نگاهي به نمودارهاي مربوط به ميزان سالهاي باقي مانده از عمر در ٦٥ سالگي بيندازيم افزايش مختصري از سال ١٩٠٠ تا ١٩٩٦ بچشم مي خورد .

آنچه که در درجه اول باعث افزايش اميد به زندگي در بدو تولد شده است ، کاهش مرگ و مير نوزادان و بيماريهاي دوران کودکي است ، در حاليکه در حيطه بيماريهايي که بالغين را مبتلا مي کند موفقيت کمتري در افزايش طول عمر آنها داشته ايم و اين مسئله کماکان يک مشکل عمده بحساب مي آيد.

اپيدميولوژي و پيشگيري :

هدف اصلي اپيدميولوژي شناسايي گروههايي از مردم در يک جامعه مشخص مي باشد که بيشتر در معرض خطر بيماري قرار دارند . چرا  ما بايد چنين گروههاي پر خطري را شناسايي کنيم ؟ اولا اگر  ما قادر به تشخيص اين افراد باشيم مي توانيم عواملي که آنها را در معرض خطر بيماري قرار مي دهد شناخته وسپس سعي در جهت اصلاح آنها نماييم . ثانيا اگر بتوانيم گروههاي پر خطر را مشخص کنيم مي توانيم اقداماتي را نظير طرحهاي غربالگري جهت شناسايي بيماري در همان مراحل اوليه انجام دهيم . بديهي است که گروههاي پر خطر بيش از همه از اين روشها سود خواهند برد .

در مبحث پيشگيري ، بهتر است پيشگيري اوليه و ثانويه را از هم متمايز نماييم . منظور از پيشگيري اوليه ، اقدام جهت جلوگيري از بروز بيماري در فردي است که کاملا سالم بوده  و مشکوک به بيماري نيز نمي باشد . بعنوان مثال مي توان فردي را عليه يک سري از بيماريهاي خاص ايمن نمود بطوريکه هرگز اين بيماريها ظاهر نشوند و يا اگر يک بيماري ناشي از عوامل محيطي است مي توان با جلوگيري از در معرض قرار گرفتن فرد در برابر اين عوامل ، مانع بوجود آمدن بيماري شد .

پيشگيري اوليه ، هدف غايي ماست. ما مي دانيم که مثلا بيشتر سرطانهاي ريه قابل پيشگيري هستند. اگر بتوانيم مردم را متقاعد به ترک سيگار نماييم ، ٧٠-٨٠  درصد موارد سرطان ريه در انسان را از بين برده ايم بهر حال اگر چه هدف ما جلوگيري از بوجود آمدن بيماري در جوامع انساني است ، دانش ما براي بکارگيري روشهاي پيشگيرانه موثر جهت خيلي از بيماريها، ناکافي است . بطوريکه در اغلب موارد از داده هاي بيولوژيک ، باليني و اپيدميولوژيک براي طرح ريزي برنامه پيشگيري اوليه بي بهره ايم .

منظور از پيشگيري ثانويه شناسايي افرادي است که بتازگي به يک بيماري مبتلا شده اند و بعبارت ديگر در مراحل اوليه سير تکامل طبيعي بيماري هستند. اين کار با غربالگري و روشهايي براي تشخيص زودرس بيماري انجام مي گيرد. بعنوان مثال ، اکثر موارد سرطان سينه در خانمها با انجام معاينه توسط خود فرد و ماموگرافي ، در مراحل اوليه قابل شناسايي است . پژوهشها  و مطالعات اخير نشان داده است که با روشهاي رايج آزمايشگاهي که براي پي بردن بوجود خون مخفي در مدفوع انجام مي گيرد، مي توان سرطان روده بزرگ را در همان مراحل اوليه شناسايي نمود که قابل درمان نيز مي باشد. استدلال منطقي پيشگيري ثانويه عبارتست از اينکه هر چه بيماري زودتر تشخيص داده شود، اقدامات انجام شده نيز موثرتر خواهد بود. شايد بتوان جلوي مرگ و مير و يا عوارض بيماري را با شيوه هاي درماني ارزانتر که  کمتر تهاجمي است گرفت .

دو رويکرد احتمالي براي پيشگيري عبارتند از : رويکرد به کل جمعيت و رويکرد به گروههاي پر خطربعنوان مثال مخاطب توصيه هاي غذايي براي پيشگيري از بيماري عروق کرونر و يا توصيه براي نکشيدن سيگار مي تواند کل جمعيت باشد .

روش ديگر ، اقدامات پيشگيرانه با رويکرد به گروههاي پر خطر است . بعنوان مثال تست غربالگري براي کلسترول در کودکان ، محدود به آندسته از اطفالي است که سابقه خانوادگي افزايش چربي خون دارند.

پر واضح است اقداماتي که براي کل جمعيت بکار گرفته مي شود بايد نسبتا ارزان و غير تهاجمي باشد در حاليکه شيوه هاي بکار گرفته شده براي گروههاي پر خطر ممکن است گرانتر ، تهاجمي تر و سخت تر باشد .

روش رويکرد به کل جمعيت را ميتوان رويکرد به سلامت جامعه در نظر گرفت در حاليکه در نوع پر خطر ، در بيشتر مواقع نياز به يک اقدام باليني براي شناسايي گروه هدف مي باشد . در اکثر موارد ترکيب هر رويکرد ايده آل خواهد بود.

اپيدميولوژي و پزشکي باليني :

اپيدميولوژي نه تنها براي سلامت جامعه که براي پزشکي باليني نيز حائز اهميت است ، بعنوان مثال اگر يک پزشک متوجه وجود سوفل سيستولي در  نوک قلب بيماري مي شود ،چگونه مي داند که اين علامتي از نارسايي دريچه ميترال است ؟ اين آگاهي از کجا منشا مي گيرد ؟ تشخيص مبتني است بر يافته هاي سمعي که در تعداد زيادي از بيماران با يافته هاي جراحي ، آسيب شناسي و يا اتوپسي تاييد گرديده است . بنابراين سير تشخيص بيماري مبتني بر جمعيت است . همين روند براي پيش آگهي بيماري نيز وجود دارد . بيمار از پزشک خود سوال مي کند : (( دکتر، من تا چه مدت بايد زنده بمانم ؟ )) و طبيب پاسخ مي دهد : (( ٦ ماه تا يکسال )) . بر چه اساسي پزشک چنين پيش آگهي مي کند؟ پزشک اين تجربه را از تعداد بسيار زيادي بيمار بدست آورده که مبتلا به همان بيماري و در همان مرحله بوده و درمان يکساني را دريافت نموده اند. بنابراين پيش آگهي بيماري نيز مبتني بر اطلاعات بدست آمده از يک جمعيت است. بالاخره انتخاب درمان مناسب نيز پايه جمعيتي دارد. آزمونهاي باليني اتفاقي که به مطالعه اثر يک روش درماني در جمعيت بزرگي از بيماران انجام مي گيرد ، بهترين راه براي تشخيص درمان مناسب است . بنابراين بار ديگر تاکيد مي کينم  داده هاي بدست آمده از يک جمعيت در پزشکي باليني که شامل تشخيص ، پيش آگهي و درمان مي باشد ، بسيار حائز اهميت است . بعبارت ديگر پزشک براي معاينه و معالجه يک بيمار از الگوي جمعيتي استفاده مي کند. 

شکل ٤ - ١ پزشکي را بتصوير کشيده است که نشان مي دهد طبابت بطور عمده مبتني بر داده هاي جمعيتي بيماري است . آنچه بصورت فکاهي در تصوير ديده ميشود تفسيري واقعي از يکي از زواياي طب اطفال است : اغلب پزشک متخصص اطفال بر اساس صحبتهايي که والدين کودک از طريق تلفن با وي مي کنند و همچنين با‌ آگاهي از اينکه چه بيماريهايي نظير عفونتهاي ويروسي يا باکتريايي در آن مقطع زماني ، در جامعه شايع است ، تشخيص خود را مطرح مي سازد . بنابراين اطلاعات و داده هاي موجود از يک بيماري در جامعه ، مي تواند در ارائه تشخيص بسيار سودمند باشد حتي اگر اين تشخيص قطعي نباشد .

شکل ٤ - ١: "شما همان چيزي را که در اطرافتان است گرفته ايد"

داده هاي موجود نشان مي دهد که علت گلو درد بخصوص با سن کودک در ارتباط است. ( شکل ٥ - ١ ) . اگر عفونت گلو در اوايل زندگي اتفاق افتد ، بيشتر احتمال مي رود که عامل بيماري ، ويروس باشد. اگر در سنين ٧-٤ سالگي عفونت گلو ديده شود علت احتمالا استرپتوکوک خواهد بود و بالاخره در کودکان بزرگ تر ، مايکوپلاسما بعنوان عامل احتمالي گلو درد مطرح خواهد بود .

 

شکل ٥ - ١: نسبت عوامل سني کودکان با گلودرد

اگر چه اين اطلاعات باعث تشخيص قطعي نمي شوند اما سر نخ مهمي را به پزشک و ساير پرسنل مرتبط با ارائه خدمات سلامتي و بهداشتي مي دهند تا به عامل يا عوامل خاصي مشکوک شوند.

رويکرد اپيدميولوژيک :

چگونه اپيدميولوژيست به شناسايي علت يک بيماري مي پردازد ؟ استدلال اپيدميولوژيکي روندي چند مرحله ايست. اولين مرحله عبارتست از تعيين اينکه آيا رابطه اي بين يک عامل ( مثلا قرار گرفتن در معرض عوامل محيطي ) يامشخصه هاي فردي ( مثلا افزايش سطح کلسترول خون ) با ايجاد بيماري وجود دارد يا خير؟ اين مسئله با مطالعه خصوصيات گروههاي جمعيتي و مشخصه هاي افراد انجام مي گيرد.

اگر دريافتيم که واقعا رابطه اي بين در معرض عوامل خاص قرار گرفتن و بيماري وجود دارد ،بايد به دنبال آن باشيم که تعيين کنيم آيا اين يک رابطه علت و معلولي است ؟ مسلما هميشه همراهي يک عامل با بيماري به معناي اين نيست که آن عامل علت بيماري محسوب مي شود .

بنابراين در مرحله دوم سعي بر اين است که با توجه به چگونگي همراهي عوامل خاص با بيماري ، استنباطي مناسب از رابطه احتمالي علت و معلولي بين آنها بعمل آوريم .

اغلب موارد اپيدميولوژي با داده هاي توصيفي آغاز مي شود . بعنوان مثال شکل ٦ - ١ ميزان هپاتيت B را در ايالتهاي مختلف آمريکا در سال ١٩٩٦ نشان مي دهد . خيلي واضح است که تفاوتهاي عمده اي بين ميزان هپاتيت B در نواحي مختلف وجود دارد . اولين سوالي که مطرح مي شود اين است : هنگامي که چنين تقاوتي را بين دو گروه جمعيتي ، يا دو ناحيه و يا در دو مقطع زماني مشاهده مي کنيم ، آيا همگي اين موارد واقعي هستند؟

شکل ٦ - ١: هپاتيت B: موارد گزارش شده براي هر جمعيت ١٠٠٠٠٠نفره

در ايالات متحده و نواحي آن

آيا داده هاي بدست آمده از هر ناحيه داراي کيفيت مقايسه اي هستند؟ قبل از اينکه سعي در تفسير داده ها نماييم بايد از معتبر بودن اطلاعات مطمئن شويم . اگر وجود چنين تفاوتهايي حقيقت دارد ، آنگاه اين سوال مطرح مي شود که چرا چنين اتفاقي افتاده است ؟ آيا تفاوتهاي محيطي بين نواحي کم خطر و پر خطر وجود دارد و يا تفاوتهاي قوي و بيولوژيکي بين مردمي که در آن نواحي زندگي مي کنند ديده مي شود ؟ همينجاست که اپيدميولوژي تحقيقات خود را آغاز مي کند.

سالها قبل مشاهده گرديد ، جوامعي که در آب آشاميدني آنها ، فلورايد بميزان طبيعي وجود دارد ، کمتر براي پوسيدگيهاي دندان به دندانپزشک مراجعه مي کنند :  جوامعي که کمتر از حد طبيعي فلورايد داشتند بيشتر دچار پوسيدگي دندان مي شدند و جوامعي که مقادير بيشتري فلورايد در آب آشاميدني آنها وجود داشت کمتر مبتلا به پوسيدگي دندان مي شدند ( شکل ٧ - ١ ) اين مشاهده منجر به پيشنهاد اين فرضيه شد که ممکن است اضافه کردن فلورايد به‌ آب آشاميدني اثري پيشگيرانه در پوسيدگي دندان داشته باشد . بهمين منظور آزمايشي براي پي بردن به صحت اين فرضيه انجام گرفت. اگر چه ايده‌ آل ترين حالت براي ما اين است که گروهي از مردم را بصورت اتفاقي انتخاب کنيم که در معرض فلورايد باشند و يا نباشند اماعملا اين کار غير ممکن است زيرا عموما افراد يک جمعيت از يک منبع تغذيه آب آشاميدني استفاده مي کنند . در نتيجه افراد  در جمعيت مشابه در بخش شمالي ايالت نيويورک ، کينگستون و نيوبرگ ( Kingston & Newburgh) ، براي انجام اين آزمون انتخاب شدند.

شکل ٧-١: ارتباط بين ميزان پوسيدگي دندان و مقدار فلورايد موجود در منبع تغذيه عمومي آب آشاميدني

شاخص DMT براي نشان دادن تعداد دندانهاي خراب ، افتاده و پر شده مورد استفاده قرار گرفته است .

اطلاعات و داده هاي پايه در هردو شهر جمع آوري گرديد . در شروع تحقيق اندکس DMF در هر گروه از دو جمعيت قابل مقايسه بود. سپس به آب شهر نيوبرگ ، فلورايد اضافه شد و کودکان مورد معاينه مجدد قرار گرفتند . شکل ٨ - ١ نشان مي دهد که ١٠ سال بعد يا بيشترشاخص DMF در هر گروه سني در نيوبرگ بنحو چشمگيري کاهش يافته است در حاليکه هيچگونه تغييري در کينکستون ديده نمي شود .

شکل ٨-١: شاخص هاي DMF  ، ١٠ سال بعد از افزودن فلورايد به آب آشاميدني ١٩٥٤-١٩٥٥

اين آمار قويا احتمال نقش فلورايد را در پيشگيري از پوسيدگيهاي دندان مطرح مي سازد .

اين امکان نيز وجود داشت که بتوان گام ديگر به جلو رفت و سعي کرد رابطه اي علت و معلولي بين خوردن فلورايد و کاهش پوسيدگيهاي دندان بدست‌ آورد .

افزودن فلورايد به آب آشاميدني ، فوق العاده بحث بر انگيز بوده است. بطوريکه در برخي جوامع خاص که فلورايد را به آب اضافه کرده اند ، همه پرسيهايي براي متوقف کردن آن انجام شده است . لذا اين امکان وجود داشت که بتوان نگاهي به شاخص DMF در جوامعي نظير آنتيگو( Antigo) ، ويسکانسين ( Wisconsin) انداخت که در آنها بعد از انجام يک همه پرسي ، افزودن فلورايد به آب متوقف شد . همانطور که در شکل ٩ - ١ ديده مي شود بعد از قطع فلورايد ،شاخص DMF افزايش يافت . اين مسئله نيز به ميزان بيشتري بر نقش فلورايد بر پيشگيري از پوسيدگيهاي دندان صحه گذاشت.

شکل ٩-١: تاثير قطع فلورايد در جوامع آنتيگو( Antigo)  و  ويسکانسين ( Wisconsin)

در طول افزودن فلورايد شاخص در شکل افزايش مي يابد.

پس از قطع فلورايد شاخص در شکل کاهش مي يابد.

  از داده هاي شهودي تا اقدام پيشگيرانه :

ادوارد جنر ( Edward Jenner) ( شکل ١٠ - ١ ) در سال ١٧٤٩ متولد شد و به مسائل و مشکلات بوجود آمده توسط آبله بسيار علاقمند گرديد . آبله در اواخر قرن هيجدهم يک مصيبت جهاني محسوب مي شد و هر ساله ٤٠٠٠٠٠ نفر را به کام مرگ مي کشاند و يک سوم افراديکه جان سالم بدر مي بردند بعلت عفونت قرنيه دچار کوري  مي شد ند  .

شکل ١٠-١: تصويري از ادوارد جنر

بعدها متوجه شدند افراديکه زنده مي مانند در برابر بيماري مقاوم مي شوند ، در نتيجه آلوده کردن افراد سالم با مواد گرفته شده از بيماران آبله اي  که تحت عنوان (( واريولاسيون )) ( Variolation) ناميده مي شد بعنوان روشي پيشگيرانه مطرح  گرديد . البته اين روش يک شيوه ايده آل نبود زيرا برخي از افراديکه به اين طريق واريوله مي شدند بعلت آبله و يا آلوده کردن ديگران به آبله و يا ايجاد عفونتهاي ديگر از بين مي رفتند .

جنر به يافتن راهي بهتر و مطمئن تر براي پيشگيري از آبله ، علاقمند شد. او متوجه شد ( همانطور که مردم قبل از اونيز مشاهده کرده بودند ) خانمها ي جواني که شغل آنها دوشيدن شيرگاو است به يک بيماري خفيف بنام آبله گاوي مبتلا مي شوند . بعدها ، هنگاميکه آبله بصورت همه گير در آمد ، مشخص شد که اين بيماري در اين افراد ديده نمي شود . در سال ١٩٦٨ ، جنر ادعا ي يک شيردوش زن را شنيد که مي گفت : (( من آبله نمي گيرم زيرا بتازگي آبله گاوي داشته ام )).

اين  اطلاعات مبتني بر مشاهده بود نه اينکه اتفاقي باشد  لذا جنر متقاعد شد که آبله گاوي مي تواند يک سپر حفاظتي در برابر آبله باشد و تصميم گرفت فرضيه خود را آزمايش کند.

شکل ١١ - ١  يک تابلوي نقاشي از اولين واکسيناسيون را نشان مي دهد . در شکل زن جواني مشغول بانداژ کردن دست خود است . نام او سارا نلمز ( Sara Nelmes) بود که مايه آبله گاوي را از دست او برداشت کردند زيرا بتازگي به اين بيماري مبتلا شده بود در قسمت ديگري از تابلو ، ادوارد جنر مشغول تزريق مايه آبله گاوي گرفته شده  از سارا به يک پسر داوطلب ٨ ساله بنام جيمز فيپس ( James phipps) است .

شکل ١١-١: تصويري از اولين واکسيناسيون

بعقيده جنر آبله گاوي تا ٦ هفته بعد ، اثر حفاظتي داشت لذا بمنظور اثبات اين فرضيه ، محتويات يک تاول آبله اي را به اين کودک تلقيح نمود و مشاهده کرد که طفل بيماري را نگرفت . در اينجا ما نمي خواهيم راجع به مسائل اخلاقي و استنباط از اين تجربه بپردازيم ( مسلما جنر مجبور نبود قبل از تاييد توسط موسسات بورد بازنگري ، بر آزمايشات خود صحه بگذارد )‌ زيرا نتايج بدست آمده از واکسيناسيون اوليه و واکسيناسيونهاي بعدي ، بدون اغراق ميليونها انسان را در جهان که در معرض معلويت و مرگ ناشي از همه گيري آبله بودند نجات داد .

نکته قابل توجه و مهم اين است که جنر چيزي راجع به ويروسها و بيولوژي بيماري نمي دانست . اقدامات وي صرفا بر مبناي مشاهداتي بود که پايه و اساس آزمايشات او را تشکيل مي داد.

شکل ١٢ - ١ تصويري از جان اسنو( Jahn Snow) مي باشد . اسنو در قرن ١٩ زندگي مي کرد و بعنوان يک متخصص بيهوشي که ملکه ويکتوريا را بهنگام وضع حمل با کلروفرم بيهوش کرده بود ، از شهرت خاصي برخوردار بود.

شکل ١٢-١: عکسي از جان اسنو

عشق و علاقه واقعي اسنو اپيدميولوژي  وبا بود. بيماريي که مشکل اصلي انگلستان در اواسط قرن ١٩ بحساب مي آمد . تنها در هفته اول سپتامبر سال ١٨٥٤ ، ٦٠٠ نفر که در آپارتمانهاي کوچک خيابان Broad Strert Pump در لندن زندگي مي کردند  بعلت و با جان ياختند . در آن زمان رئيس مدرسين دروس ، ويليام فار (William Farr) بود . اين دو در مورد علت وبا ، اختلالات نظر جدي داشتند . فار معتقد به  تئوري (( بخار بد بو )) در مورد بيماري بود. بر اساس اين فرضيه که در آن زمان معمولا به آن استناد مي شد ، بيماري توسط بخار بد بو و يا ابري که پايين آمده و به سطح زمين چسبيده است منتقل مي شود. اگر چنين بود انتظار مي رفت فردي که در ارتفاع پايين تري زندگي مي کند بيشتر در معرض ابتلا به بيماريهايي باشد که توسط اين توده ابر منتقل مي شود.

فار براي تاييد فرضيه خود شروع به جمع آوري اطلاعات نمود ( جدول ١ -١ ) . داده هاي بدست آمده در جهت تصديق تئوري بود : (( هر چه ارتفاع پايين تر ، ميزان مرگ و مير ناشي از وبا بيشتر )) . جان اسنو با اين مسئله موافق نبود . او عقيده داشت که وبا از طريق آب آلوده منتقل مي شود .

 

Elevation Above Sea Level(ft)	Death in 10000 Inhabitants
<20	120
20_40	65
40_60	34
60_80	27
80_100	22
100_120	17
348_360	8

  جدول ١-١: ميزان مرگ و مير ناشي از وبا بر حسب ارتفاع تا سطح دريا

 

آن زمان در لندن فردي براي تهيه آب شرب با يکي از شرکتهاي تهيه آب آشاميدني قرار دادي منعقد کرد . منبع تهيه آب اينگونه شرکتها ، نقطه اي فوق العاده آلوده از رودخانه تايمز( Thames River ) بود. ولي يکي از شرکتها بنام (( لامبت )) (Lambeth) تصميم گرفت از نقطه اي  از رودخانه که آلودگي کمتري دارد آب مورد نياز خود را تامين نمايد در حاليکه ساير شرکتها چنين کاري نکردند بنابراين اسنو دليل آورد که ميزان مرگ و مير ناشي از وبا در بين مردمي که آب آشاميدني مورد نياز خود را از شرکت لامبت تهيه مي کنند بمراتب کمتر از افرادي است که از ساير شرکتها آب مي گيرند . اسنو کاري را انجام داد که امروزه تحت عنوان (( اپيدميولوژي کفش چرمي )) ناميده مي شوند يعني مراجعه به تک تک منازل ، شمارش افراد فوت شده در هر خانه بعلت وبا و مشخص کردن اينکه هر خانه از کدام شرکت آب تهيه مي کند . يافته هاي اسنو در جدول ٢ - ١ آمده است : تعداد خانه ها ، تعداد موارد مرگ ناشي از وبا و تعداد افراد فوت شده به ازاي  هر ١٠٠٠٠ خانه . اگر چه بعلت اينکه در هر خانه نسبت به خانه ديگر  ممکن است تعداد متفاوتي از افراد زندگي کنند و از اين جهت نسبتهاي فوق ايده آل نمي باشند ولي باز هم تقريب چندان بدي بحساب نمي آيد .

همانطور که از جدول بر مي آيد در منازل تغذيه شده توسط شرکتهاي ساوت وارک و واکس هال ( Sothwark and Vauxhall) که آب مورد نياز خود را از نقطه آلوده رودخانه تامين مي کردند نسبت مرگ و ميربه ازاي هر ١٠٠٠٠ خانه  ٣١٥ نفر مي باشد . در حاليکه اين نسبت براي خانه هاي تغذيه شده بوسيله شرکت لامبت به ازاي هر ١٠٠٠٠ خانه  ٣٨ نفر مي باشد .

 

Water Supply	No.of House	Deaths from cholera	Deaths per 10000 Houses
Southwark and Vauxhall Co	40000	1263	315
Lambeth Co	26107	98	38
Other districts in London	256423	1422	56

جدول ٢ - ١: يافته هاي اسنو : روش اسنو در ارتباط با وبا

يافته هاي اسنو درباره وبا: يک چاپ دوباره از ٢ برگ که توسط دکتر جان اسنو در نيويورک نوشته شد.(صندوق ملي حکومت جمهوري انگلستان ١٩٣٦)

 

اطلاعات بدست آمده توسط اسنو آنقدر متقاعد کنند ه بود که فار ، رئيس مدرسين را وا داشت از روش وي پيروي کند . فار از مدرسين نواحي مختلف جنوب لندن خواست تا با مراجعه به خانه هايي که در آنها فردي بعلت  وبا در گذشته است ، مشخص کنند که از چه شرکتي آب دريافت مي کردند .

به خاطر داشته باشيد که در روزگار اسنو  ويبريوکلراي آنتروتوکسيک ( Entrotoxic Vibrio Cholero) ناشناخته بود. هيچ آگاهي نسبت به بيولوژي بيماري وجود نداشت . نتيجه گيريهاي اسنو مبني بر همراهي آب آلوده با وبا کاملا مبتني بر داده هاي شهودي بود .

نکته قابل توجه اين است که اگر چه بالا رفتن دانش و آگاهي نسبت به بيولوژي و پاتوژنز بيماري فوق العاده با اهميت است ، اما هميشه دانستن تمام جزئيات راجع به مکانيسم بيماريزايي براي پيشگيري از آن لازم نيست . بعنوان مثال ما مي دانيم که تمام موارد تب رماتيسمي و بيماري رماتيسمي قلب متعاقب عفونت استرپتوکوکي رخ مي دهد ، استرپتوکوک باکتريي است که مطالعه وسيعي روي آن صورت گرفته است. اما هنوز هم نمي دانيم چرا و چگونه باعث تب رماتيسمي مي شود.  ما خوب مي دانيم که بعد از يک عفونت استرپتوکوکي شديد ، نظير آنچه در سرباز خانه ها ديده مي شود ، از هر ١٠٠ نفر ٩٧ نفر دچار تب رماتيسمي نمي شوند ، در جوامع شهري مثل کودکستانها که عفونت با شدت کمتري ديده مي شود ، تنها ٣ نفر از هر ١٠٠٠ نفر کودک ابتلا يافته به عفونت ، تب رماتيسمي مي گيرند و ٩٩٧ نفر نمي گيرند چرا بيماري در آن ٩٧ نفر يا ٩٩٧ نفري که در معرض همان ارگانيسم هستند ديده نمي شود ؟ ما نمي دانيم ، ما نمي دانيم اين مسئله ناشي از اختلاف کشف نشده در ارگانيسم است يا بعلت عواملي که چسبيدن استرپتوکوک را به سلولهاي پوششي تسهيل مي کنند . آنچه ما مي دانيم اين است که حتي بدون فهم کامل از زنجيره بيماريزايي ، از عفونت استرپتوکوکي تا تب رماتيسمي ، مي توانيم با درمان مناسب عفونتهاي استرپتوکو کي جلوي تب رماتيسمي را بگيريم . فقدان دانش بيولوژي در ارتباط با بيماريزايي نبايد بهانه و عامل باز دارنده اي براي عدم ارائه خدمات موثر پيشگيرانه باشد .

حالا مصرف سيگار و سرطان ريه را در نظر بگيريد . ما دقيقا نمي دانيم که کداميک از مواد موجود در سيگار باعث سرطان ميشود اما مي دانيم ٧٥ تا ٨٠ درصد موارد سرطان هاي ريه ناشي از مصرف سيگار است ، اين بدان معنا نيست که بايد مطالعات آزمايشگاهي را که بمنظور فهم بهتر چگونگي ايجاد سرطان توسط سيگار انجام مي شود متوقف سازيم . بلکه بموازات تحقيقات بايد به ارائه هر چه بيشتر و بهتر خدمات مفيد بهداشتي و سلامتي براي جامعه بر اساس داده هاي شهودي که در حال حاضر در دسترس مي باشد بپردازيم .

شکل ١٣ -١ آمار مرگ و مير ناشي از سرطان پستان و سرطان ريه خانمها را در ايالات متحده ، نشان مي دهد . ميزان مرگ و مير بر اثر سرطان پستان در طي چند دهه گذشته نسبتا ثابت باقي مانده است . در حاليکه ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در خانمها بطور ثابت افزايش يافته است. از سال ١٩٨٧ هر ساله خانمهاي بيشتري بعلت سرطان ريه فوت کرده اند تا سرطان پستان . بنابراين با تصويري غم انگيز از سرطاني قابل پيشگيري يعني سرطان ريه ، روبرو هستيم که ماحصل يک عادت شخصي يعني مصرف سيگار است که د رحال حاضر بعنوان علت مرگ ناشي از سرطان در زنان آمريکايي مي باشد .

شکل ١٣-١ : آمار مرگ و مير ناشي از سرطان پستان و سرطان ريه: زنان سياهپوست VS    .زنان سفيدپوست ايالات متحده امريکا در سال ١٩٧٣ تا ١٩٩٥ که در آن سن مطابق با استاندارد است ١٩٧٠

 

از سوي ديگر ، از سال ١٩٩٣ مصرف محيطي تنباکو ( استنشاق غير مستقيم دود تنباکو ) توسط آژانس حفاظت محيطي بعنوان عامل سرطان زاي انساني شناخته شد . اين آژانس هر ساله ٣٠٠٠ مورد مرگ ناشي از سرطان ريه را در افراد غير سيگاري که در معرض استنشاق غير مستقيم دود تنباکو بوده اند ، گزارش مي کند اگر چه بنظر مي رسد که مصرف سيگار در افراد بالاي ١٨ سال ، طي ساليان اخير در ايالات متحده کاهش يافته است اما متاسفانه مشاهده مي شود که از سال ١٩٩١ تا ١٩٩٧ شيوع مصرف سيگار در دانش آموزان دبيرستاني ،% ٣٢ افزايش يافته است . بهمين علت عوارض ناشي از مصرف سيگار هنوز يک مشکل عمده ، فراروي بهداشت عمومي و پزشکي باليني است.

نتيجه گيري

همانطور که در شکل ١٤ -١ نشان داده مي شود ، پيشگيري و درمان غالبا بعنوان اقداماتي دو سويه مي باشند. کاملا واضح است که پيشگيري نه تنها جز لاينفک سلامت جامعه است بلکه بخش جدايي ناپذير پزشکي باليني نيز مي باشد . وظيفه پزشک علاوه بر درمان بيماري ، حفظ سلامتي است . اما حتي درمان نيز جزو اصلي پيشگيري مي باشد . هر زمانيکه بيماري را درمان مي کنيم ، در حال پيشگيري از مرگ ، پيشگيري از ظهور عوارض بيماري در فرد و يا پيشگيري از اثرات سو روي خانواده بيمار هستيم . بنابراين تفاوت بين درمان و پيشگيري يک تصور باطل است .

شکل١٤-١: پيشگيري و درمان به عنوان اقداماتي دوسويه مي باشند.

 

 

 درمان در حقيقت پيشگيري مرحله دوم و سوم است ، منظور از پيشگيري ثانويه( مرحله دوم) جلوگيري از عوارضي نظير معلوليت است . حتي گاهي درمان ، پيشگيري اوليه را نيز در بر مي گيرد . لذا تمام طيف پيشگيري جز جدا نشدني سلامت جامعه و پزشکي باليني است . اپيدميولوژي ابزاري گرانبها براي ايجاد يک پايه و اساس منطقي است که بتوان برنامه هاي پيشگيرانه و تحقيقات کلينيکي را بمنظور کنترل بيماري و کاهش آلام انسانها بر روي آن بنا نهاد .

 

درمان بیماری

احتمال مي رود که اکثر روشهاي آموزشي زير آتشي از انتقادهاي عمومي قرار داشته باشد،‌اگر آموزش تنها بدست معلمان واگذار شده بود احتمال آن بود که زود مضمحل شود. آموزش پزشکي کمتر از در جا زدن رنج مي برد ، اما هر گاه انتقادات عموم مردم متوقف شود حرفه پزشکي خود به تنهائي محرک به حرکت در آوردن مجموعه راکد و پاک کردن آن از رسوبات ته نشين شده مي  باشد . اکثر انتقادات معمولي پزشکان قديمي تر آنست که فارغ التحصيلان جوان مقادير بسيار زيادي از مکانيسم بيماريها را فرا گرفته اند ولي تجربه بسيار اندکي در مورد پزشکي حرفه اي دارند - يا بي پرده بگوئيم -  خيلي " علمي " هستند و چگونگي رفتار با بيماران را نميدانند .

     شخص وادار ميشود که سئوال کند آيا پزشکان نسل هاي قبل هنگاميکه به تازگي  وارد اين حرفه مي شدند  نيزدچار شک و  ترديد در سئوالاتي که کاملا متناسب با شغلشان بود مي شدند ، و به قدري ابهامات و تاريکيها در مسيرشان وجود داشت که منجر به  گيج شدنشان درمورد‌ آنچه که درمدرسه مشکل تر  تجربه آموخته بودند با آنچه که در مدرسه پزشکي فرا گرفته بودند ، مي شد .

اما شکوه و شکايت ( از اين وضع ) يک موضوع جدي است که تعداد زيادي از فارغ التحصيلان جديد اتفاق نظر دارند که آنچه درطبابت واقعي مي يابند اين است که با موقعيتهايي روبرو مي شوند که از قبل براي آن مهيا و آماده نشده اند . هر جايي که دود زيادي هست قطعا آتش بزرگي برپاست ، و مشکل دانش آموزان و معلمان اين است که چگونه بي اعتمادي و بد گماني دائمي را کاهش دهند و آنرا مهار کنند .

     در آغاز ، بايد اين حقيقت را قبول کنيم که يک شخص نبايد انتظار داشته باشد ظرف مدت ٤ تا ٥ سال که دوره تحصيلات پزشکي را مي گذراند ، بتواند مثل يک پزشک مجرب و ماهر باشد . حرفه پزشکي يک تجارت نيست که بشود آنرا آموخت ، بلکه شغلي است که بايد بدان وارد شد . پزشکي فضاي هميشه گسترده اي است که نيازمند مطالعه اي مستمر و تجربه اي طولاني جهت برقراري ارتباطي نزديک با بيمار است . آنچه که از دانشکده هاي پزشکي  ميتوان انتظار داشت، فراهم نمودن پايه هايي براي ساختن بنا روي آن است .

وقتي شخص پيشرفت شگفت آور علم در رابطه با پزشکي را در طي ٣٠ سال گذشته مي بيند که حجم بسيار زيادي از مطالب علمي بايستي  در دسترس پزشکان جديد قرار گيرد ، شگفت انگيز نيست که مدارس پزشکي  به اين مسئله آموزش بيشتر و بيشتر توجه کنند و هنگاميکه در کار سخت پذيرش و همبستگي دانش جديد جذب شده اند ، آنگاه استفاده از مبادي و اصول علم در تشخيص و درمان بيماريها که تنها يک جنبه محدود از طبابت است ، مورد توجه قرار نمي گيرد . طبابت در مفهوم وسيعش شامل ارتباط کامل بين پزشک و بيمارش است و اين يک هنر است که بر اساس وسيع علوم پزشکي است . اما در عين حال با در بر داشتن تمام موارد هنوز هم خارج از قلمرو هر علمي مي ماند . هنر پزشکي  و علم پزشکي  مخالف يکديگر نيستند بلکه مکمل يکديگرند . در اينجا تفاوت زيادي بين علم پزشکي وهنرپزشکي با دانش هوانوردي و هنر پرواز کردن وجود ندارد . طبابت خوب مستلزم درک علومي است که ساختارپزشکي جديد را تشکيل مي دهند،اما بديهي است که آموزش حرفه اي بي نقص درپزشکي بايد شامل آموزش تجهيزات بسيار گسترده اي باشد . بنابراين ، مشکلي که مي خواهم مورد بررسي قرار گيرد ، اين است که آيا تحت شرايط آموزش فعلي مدارس پزشکي مي توان به ديدگاه کاملتر رسيد ؟

آيا هنر پزشکان مجرب مي تواند بر ستون اصلي علوم بنيادي قرار گيرد ، بصورتيکه مانند يک درخت رشد مناسب و منظمي از پزشکي بوجود آيد و برگهاي آن درخت جهت " شفاي ملتها " بکار رود ؟

      پزشکي که در مورد مراقبت از بيماران صحبت مي کند ، طبيعتا به اين موارد همانطوريکه در حرفه پزشکي هستند فکر ميکند ،‌ اما معلمي که سعي در پروردن دانشجويان پزشکي دارد فورا با اين واقعيت روبرو مي شود که حتي اگر تلاش هم بکند ،‌ نمي تواند شرايط را طوري بسازد که تحت اين شرايط پزشکي باليني را دقيقا مطابق و مشابه با تجربيات واقعي تدريس کند . مشکل اوليه اين است که آموزش عمدتا بايد در بخشها و درمانگاههاي بيمارستانها انجام شود نه در منزل بيمار و مطب پزشک . ماهيت طبابت يک موضوع کاملا شخصي ميباشد ، ويکي از تفاوتهاي اصلي بين مطب خصوصي طبابت در بيمارستان اين است که دومي هميشه تمايل به رسمي شدن دارد . در نگاه اول ممکن است مسئله بصورت يک نکته مهم بنظر نيايد ، اما در حقيقت اصل مطب همين است . معالجه و درمان يک بيماري  ممکن است کاملا مشخص باشد ، ولي  رفتار با بيمار بايد کاملا " اختصاصي " باشد . نميتوان اهميت روابط صميمي بين پزشک و بيمار را کم تائيد کرد، زيرا که تشخيص بيماري و درمان آن در موارد بسيار زياد مستقيما به اين روابط وابسته است و نارسائي در ايجاد اين روابط توسط پزشکان جوان دليل اصلي عدم موفقيت آنان در درمان بيماران است .

   بيمارستانها - مثل ساير موسسات ديگربا عاليترين ايده ال هاي انساني پايه ريزي شده اند - و در معرض تبديل شدن به ماشينهاي بي روح هستند و حتي پزشکي که راحتي بيمار فکر اصلي اوست اکثراوقات قلبا مي فهمد که فشار کار او را وا ميدارد تا بيشتر به بيمارهاي بد حال و بيماراني که امراضشان براي سلامت جامعه مخاطره آميز است توجه کند. در چنين مواردي پزشک بايد ابتدا بيماري مشخصي را معالجه کند ، آنوقت زمان کمتري باقي مي ماند تا بيش از يک رابطه شخصي سطحي با بيمار برقرار کند .

بعلاوه ، شرايطي که تحت آن پزشک بيمارش را مي پذيرد، کاملا شرايط مساعدي براي ايجاد روابط شخصي صميمانه که در طبابت خصوصي وجود دارد نيست ، يک صورت بارز و برجسته از بستري شدن اين است که بطور کامل بيمار را از محيطي که به آن عادت کرده است دور مي کند . البته ، اين مورد ممکن است  کاملا مطلوب باشد ، ويکي از دلايل اصلي براي فرستادن شخص به بيمارستان ، دور کردن وي از محيط خانه است ، که اغلب محيطي نا مساعد براي بدست آوردن مجدد سلامتي است ، چه شخص فقير باشد يا ثروتمند ، اما در عين حال براي پزشک به همان اندازه ، دانستن خصوصيت دقيق آن محيط ها اهميت دارد .

     هر کسي ، چه بيمار يا سالم ، آگاهانه يا نااگاهانه به طريقي تحت تاثير يکسري نيروهاي مادي و معنوي قرار گرفته است ، که به زندگيش مربوط مي شود ، و بويژه در مورد افراد بيمار ، ممکن است اين نيروها بصورت يک محرک قوي عمل کند يا ملال آور باشد . وقتي که پزشک  يه خانه يک بيمار مي رود ، ممکن است از روي تجارب گذشته ، تمامي دور نماي زندگي خانوادگي او را بداند ، اما حتي موقعيکه بعنوان يک غريبه وارد مي شود ،او فرصت يافته است که بداند بيمارش چطور فردي است ، زندگيش چگونه است ،و سر نخي از اضطراب هاي مالي يا ناسازگاري  خانوادگيوي  بدست آورد و ممکن است خود را با يک بيمار ناسازگار ، سخت گير ، خود خواه و يا يک آدم عليل و ارام که تحت نفوذ خانواده است روبرو بينند ، و هنگاميکه درک مي کند که اين موارد چه عکس العملي بر روي بيمار دارد ، با او همدردي  کند و به او دلگرمي  دهد ، و يا او را تاديب  کند . در مورد آنچه که از آن بعنوان " تصوير باليني " صحبت مي شود تنها يک انسان بيمار در بستر نيست،  اين تصوير يک نقاشي هنري به سبک امپرسيونيسم از يک بيمار است که توسط خانه اش ، کارش ، خويشاوندانش ، دوستانش ، شاديها و غصه هايش ، اميد ها و هراس هايش احاطه شده است . اکنون ، کل زمينه بروز بيماري که قويا در علم نشانه شناسي به آن اهميت داده شده است ، در معرض از دست دادن جلوه اش در بيمارستان است . من مي گويم "  در معرض " چرا که به هيچ وسيله هيچوقت جلوه اش را از دست نمي دهد ، زيرا من معتقدم که تلاش مداوم و آگاهانه شخص تقريبا هميشه ميتواند آنرا در ديد مناسبي قرار دهد  . مشکل اين است که شخص در بيمارستان به استفاده ازبزرگنمائي غوطه ور در روغن  بجاي استفاده از عدسي  با قدرت کم عادت مي کند و به مرکز ميدان ديد بيشتر متمرکز ميشود.

 هنگاميکه يک بيمار وارد بيمارستان مي شود ، اولين چيزي که بطور معمول برايش اتفاق مي افتد اين است که هويت شخصي اش را گم  ميکند .  عموما  او بنام خودش که مثلا هنري جونز( Henry Jones ) باشد ناميده نمي شود ، بلکه بنام " نمونه تنگي ميترال در تحت دوم سمت چپ"  ناميده ميشود .  دلايل بسياري وجود دارد که چرا اين چنين است ، و نکته اين است که اگر چه بخودي خود نسبتا بي اهميت است ، اما مشکل اين است که کم و بيش يکراست به سمت بيماري مي کشاند که به دليل نمونه تنگي دريچه ميترال تحت درمان بوده است ، نه مثل يک شخص بيمار.   بيماري درمان شده است ، اما هنري جونز هنگاميکه براي همسر و فرزندانش نگران است و تمام شب را بيدار مانده است ، مشکلي را نشان ميدهد که بسيار پيچيده تر از آسيب شناسي و فيزيولوژي تنگي دريچه ميترال است ، ‌ و او خيلي آرام مستعد بهبود يافتن است مگر اينکه يک پزشک فهميده پي ببرد که چرا حتي مقدار زياد ديژ تيا ليس (Digitalis ) ( برگ خشک گياهي بنام ديژتياليس بوربورا مي باشد که در نارسائيهاي قلب مصرف ميشود و اثر آن کاهش تعداد ضربانات و افزايش قدرت انقباضي قلب مي باشد ) براي کاهش ضربان قلب نتيجه نمي دهد . هنري مبتلا به بيماري قلبي است ، اما او آنطوريکه براي آينده اش نگران است ، از ناراحتي تنفسي اش خيلي ناراحت نيست ، و گفتگو با يک دکتر فهميده که سعي مي کند موقعيت را براي او روشن و شفاف بسازد ، و همينطور دستيابي به يک مددکار اجتماعي براي پيدا کردن يک شغل مناسب ، حال او را بيشتر از کتابهاي پر از دارو و رژيم بهبودي مي دهد . هنري يک نمونه عالي از يک  بيماري مطمئن قلبي است ، و او از اينکه در نظر تمامي کارکنان جالب است ،‌ خوشحال مي باشد ، براي همين  اين مسئله باعث مي شود که او احساس کند که آنها منتهاي سعي خود  را براي معالجه او انجام خواهند داد، اما فقط بعلت اينکه او يک مورد جالب توجه است ، نمي تواند او را از انسان بودن با همان اميدها وترس هاي انساني جدا کند .

بيماري ايجاد يک حالت حساسيت هيجاني غير عادي  تقريبا در همه افراد ميکند ، و در بسياري موارد حالت هيجاني ، وقتي که در يک زمينه بيماري بدني باشد شدت بيشتري مي يابد . بيماري سرما خوردگي   دوره خود را در يک هفته صرف نظر از درمان طي مي کند ، اما يک پزشک با تجربه اين بيماري را توسط آرام کردن سرفه ها ، برگرداندن خواب به بيمار ، و دادن کمي دلگرمي به او ، مي تواند نيرو و قدرت بيمارش را حفظ کند و او را از ميان ساعتهاي پر اندوه و پر اضطراب بالا بکشد . نگاه پزشکي به ريه متمرکز مي شود ، ولي مرکز پزشکي  فراموش مي کند که ريه تنها يک عضو از بدن است . 

     اما اگر معلمان و دانشجويان نقطه نظر محدودي نسبت به نمونه هاي جالب بيماريهاي عضوي دارند  آنها در دام اشتباهات جدي تري در رفتار خود نسبت به يک گروه ديگر  بيماران که علائم واضح  آسيب شناسي عضوي را نشان نمي دهند ، دارند و در مورد آنها اينطور صحبت مي شود که " عيبي ندارند " . تا يک نقطه مشخص ، يعني تا جائيکه آنها با عنوان مشکلات تشخيصي در نظر گرفته شده اند ، مستلزم توجه هستند ،‌اما به محض اينکه پزشک مطمئن شد که آنها بيماري بدني ندارند ، او با خونسردي از آنها چشم پوشي مي کند .

    موردي از يک زن جوان را در نظر بگيريد ، براي مثال ، کسي که با يک سابقه حالت تهوع و ناراحتي در قسمت بالاي شکم  بعد از صرف غذا دارد ، وارد بيمارستان مي شود .

خانم براون ( Mrs.  Brown  ) " رنج بسياري چيزها را از بسياري پزشکان کشيده است ."  هر يک از پزشکان به او يک داوري تقويتي دادند و غذاي وي را محدود کردند . او خوردن هر چيزي را که هريک از پزشکان حذف آنرا به اوتوصيه کردند پرهيز کرد، و در حال حاضر  با اندکي شير و مقداري شيريني سر ميکند ، اما هنوز  علائم  بيماري وي ادامه دارد . تاريخچه بيماري اشاره به

يک زخم معده احتمالي يا سنگ کيسه صفرا ميکند، و با يک تمايل مناسب و بجا که بيماري وي را بطور کامل بررسي کنند به او يک غذاي آزمايشي دادند ، شيره معده اش را تجريه کردند ، لوله در اثني عشر گذاشتند ، عکسبرداري با اشعه ايکس از دستگاه گوارش و کيسه صفرايش کردند . تمامي اين روشهاي تشخيصي نتايج منفي مي دهند ، اما آزمايشات مدرکي را که تغييرات ساختاري را نشان بدهد ثابت نکردند . فورا جالب بودن اين مورد نسبت به زمانيکه معلوم مي شود يک زخم معده با علائم غير طبيعي است خيلي کم ميگردد .  پزشک مسئول در حال گذ شتن از کنار بيمار  ميگويد ، " خوب ، او هيچ مشکلي ندارد ." دانشجوي مسئول مي گويد " من کار بسيار زيادي در باره اين مورد انجام دادم و معلوم شد که اصلا چيزي نيست . " انترن که مي خواهد بخش را براي فراهم کردن جا جهت موردهاي جالب ديگر خالي کند ، مي گويد " خانم براون ، شما مي توانيد بگوئيد لباسهايتان را برايتان بفرستند و فردا به خانه برويد . در واقع شما هيچ مشکلي نداريد ، و خوشبختانه شما هيچ يک از مشکلات جدي را که ما نسبت به آنها شک داشتيم را نداريد . ما تازه ترين و علمي ترين روشها را استفاده کرديم و فهميديم که هيچ دليلي وجود ندارد که چرا شما نبايد آنچه را که دوست داريد بخوريد . هنگاميکه خواستيد به خانه برويد من به شما يک داروي مقوي خواهم داد که ميل کنيد ."  دو باره همان داستان ، و همان داروهاي رنگارنگ ! خانم براون به خانه مي رود ، براي او قدري بهتر است که در محيط جديدي استراحت کند ،  و با فکر اينکه پرستاران مهربان و پزشکان خوش مشرب هستند ، اما بنظر نمي رسد که آنها در مورد نوع دارويي که بر مشکل وي موثر باشد مطلب زيادي بدانند . او به زندگيش ادامه ميدهد و علائم بيماري بر ميگردد - سپس او نزد کايروپراکت (Chiropractic ) و يا دعانويس مي رود .

     اين مسئله نسبتا مد روز است که گفته شود پزشکي جديد " خيلي علمي " شده است . اکنون ، با همه آزمايشات مجراي معده و شمارش هاي خون و اشعه ايکس ، اين موضوع خيلي علمي بود ؟ نه ابدا . علائم بيماري خانم براون ممکن بود ناشي از زخم معده يا سنگ صفراوي باشد و بعد از گذشت چنين دوره طولاني استفاده از هر روشي که ممکن بود کمک به روشن شدن تشخيص بيماري بکند تنها کاري مناسب بود . آيا مناسب بود ، شايد ، به اندازه کافي علمي نبوده است ؟ تصور عمومي از يک دانشمند مردي است که در يک آزمايشگاه کار مي کند و وسايل دقيقي را که استفاده مي کند همانقدر سطحي و نادرست است ، زيرا يک دانشمند توسط روشهاي عقلاني شناخته شده نه توسط روشهاي تکنيکي ، و ماهيت روشهاي علمي تفکر اين است که اين روشها در يک طريق منظم ، به طرف يافتن حقيقت پيش مي روند . اکنون انتقاد اصلي که مي توان به بررسي  مورد خانم براون داشت اين است که گروه با يافتن نيمي از حقيقت راضي شد . تحقيق در مورد بيمار قطعا غير علمي بود زيرا که زودتر از تلاش براي يافتن علت واقعي علائم بيماري متوقف شد . به محض اينکه علت جسمي بيماري رد شد کل مشکل رها شد ، اما علائم مرض باقي ماند . رک صحبت کنيم ، اين مورد يک شکست پزشکي بود  با وجود اين حقيقت که بيمار با اطمينان به اينکه " هيچ مشکلي " نداشت به خانه رفت .

    نمونه هاي بسيار زيادي از " خانم براون " مرد و زن ، به بيمارستانها مي آيند ، و از اين بيشتر نزد دکترهاي خصوصي مي روند . آنها همه با علائمي مشخص مي شوند که نمي توان به حساب بيماريهايي جسمي گذارد ، و همگي آنها مشمول اين گفته مي شوند که آنها " مشکلي ندارند " . اکنون تجربه شخصي من بعنوان يک پزشک مقيم نسبتا طولاني و متنوع تر بوده است ، و من هميشه فهميده ام که ، از ديدگاه من ، بيمارستانها خصوصا مکانهايي جالب و مطبوع مي باشند ، اما من نسبتا مطمئن هستم که ، به جز براي يک عده ابله سطح پائين و برخي افراد بدبخت بي نوا که مي خواهند براي رهايي از سرما  وارد بيمارستان شوند ، افراد زيادي نيستند که بيماران بيمارستان بشوند ، مگر اينکه مشکلي داشته باشند . و توسط همان نشانه ، من شک دارم که مردم زيادي وجود داشته باشند ، به جز آن دسته از مخلوقات احمق که ترجيح مي دهند نزد پزشک بروند تا اينکه به تئاتر بروند ، کساني که

پولشان را صرف مراجعه به اطباء خصوصي ميکنند مگر اينکه مشکلي داشته باشند .  هر چند که در بيمارستان و در طبابت خصوصي ، شخص همين نوع بيمار را مي يابد و بسياري از پزشکان که از آنها سئوال کرده ام گفته اند که به جز عفونت حاد ، بيمارانشان از علائمي شکايت داشته اند که براي آن دلايل جسمي کافي يافت نشده است . آنوقت از نظر تعداد ، اين بيماران يک دسته بزرگي را تشکيل مي دهند، و پول آنان مقادير زيادي کره برنان پزشکان مي مالد . اگربخواهيم ازنظر پزشکي صحبت کنيم ، چنانچه مرگ را در نظر بگيريم ،‌موارد جدي نيستند ، اما آنها اغلب در رابطه با بعد زندگي شديدا جدي محسوب مي شوند . علائم بيماريشان به ندرت مهلک و کشنده خواهد بود ، اما زندگيشان طولاني و با بد بختي همراه خواهد بود ، و درحاليکه فاميل و دوستان خود را خسته کرد ه اند پايان مي يابند . مرگ بدترين چيز در دنيا نيست ، و کمک کردن به انساني براي داشتن شغل شاد و مفيد ممکن است

خدمت بيشتري باشد تا اينکه زندگي او را نجات دهيم .

     مشکل اين بيماران چيست ؟ از نظر فني ، اکثر اين بيماران زير عنوان وسيع " بيماريهاي روان تني " قرار ميگيرند ، اما براي اهداف کاربردي ممکن است بسياري از انها بعنوان بيماراني در نظر گرفته شوند که علائم بيماري  واقعي شان ناشي از اختلالات فعاليت فيزيولوژيکي يک يا چند عضو يا دستگاه مي باشد .  اين علائم بيماري ممکن است به افزايش يا کاهش عمل طبيعي ياغير طبيعي بودن اعمال يک دستگاه  بستگي داشته باشد و يا صرفا  مربوط به آ گا هي و توجه زيا د به اعمال بدني ميبا شد که معمولا  به کار کرد آنها توجهي نمي شود  و اين تصور نهايي اشاره بر اين مي کند که رابطه نزديکي بين ظاهر علائم بيماري و آستانه واکنشهاي عصبي بيمار وجود دارد . علل نهايي اين اختلالات بناست  که در تاثيرات عصبي ايجاد شده از زندگي احساسي يا عقلاني که به طور مستقيم يا غير مستقيم بر اعضاء ديگر که تحت کنترل ارادي يا غير ارادي هستند ، کشف شوند نه در تغييرات عضو هاي مبتلا يافت گردند .

     همه شما  تجربياتي داشته ايد که چطور عکس العمل هاي احساسات در اعمال بدن تأثير مي گذارد . بعضي از شما زمانيکه با هيجان در انتظار گذراندن يک امتحان مهم بوده ايد احساس تهوع کرده ايد ، و شايد چند نفري استفراغ هم کرده باشيد ، و برخي ديگرتان دچار حمله اسهال در همين شرايط شده ايد . بعضي از شما دچار تکرر ادرار قبل از اينکه نطقي بکنيد و برخي ديگرتان دچار تپش قلب همراه  با ضربان اضافي قبل از يک مسابقه فوتبال داشته ايد . بعضي هايتان به نفس هاي سطحي وقتي که به خبر بد گوش مي کرده ايد دچار شده ايد و برخي ديگرتان شاهد سر درد پشت سري با انتشار درد به پائين عضلات پشت گردن که نشانه اضطراب و خستگي عصبي است بوده ايد .

     تمام اينها مثال هاي ساده اي از چگونگي تأثير گذاري هيجانها بر اعمال طبيعي يک عضو هستند . استفراغ و اسهال بعلت اختلالات اعمال حرکتي اعصاب شاخه معدي - رود ه اي  ميباشد . يکي از آنها محصول بر عکس شدن حرکات دودي معده و شل شدن اسفنگتر دهانه معده مي باشد ،‌ و ديگري نتيجه افزايش حرکات دودي روده بزرگ است . تکرر ادرار که بعلت تغييرات  وازوموتور در گردش خوني کليوي پديد  مئ آيد ، درست همانند همان تغييرات وازوموتور است که در اعصاب محيطي مو جب  سرخ و سفيد شدن پوست مي گردند و مي توانند همراه  تغيير جريان خون و فشار خون باشند . تپش قلب و ضربان اضافي آن نشانه آن است که نه تنها تعداد ، بلکه ريتم قلب نيز تحت مهار اعصاب مي باشد که مي تواند در انسان سالم يا حيوانات آزمايشگاهي نشان داده شود. اعمال تهويه اي تنفس تحت تأثير خارق العاده اعصاب است ، آنقدرکه در حقيقت بررسي تنفس در انسان همراه بااشکالات

عجيب و غريب مي باشد. تعداد ، عمق ، و ريتم تنفس به سادگي با تحريکات خفيف تغيير مي کند و در نمونه هاي بارز چنان تغييرات تهويه اي شديد است که گازهاي خون تحت تأثير قرار مي گيرند . بنابراين ، من يک زن جوان هيجاني را به خاطر دارم که دچار حمله  تنفسي عميق و نفس هاي تند شد ، و آنقدر اکسيد کربن دفع کرد که علائم تشنج تتاني بروز کرد . توضيح سر درد پشت سري و آن همه درد در عضلات پشت کاملا روشن نيست ، ولي بنظر مي رسد که همراه تغييرات در کشيدگي طبيعي  عضلات يا انقباض طولاني عضلات باشد . مطمئنا ارتباط تنگاتنگي ميان فشار مغزي و فشار عضلاني وجود دارد ، و هر متدي که موجب آرامش مغزي گردد ، موجب شلي عضلات  و از بين رفتن اين نوع درد نيز ميباشد . نوع ديگري از همين حالت در گرفتگي عضلات نويسندگان است که موجب درد عضلات دست ميشود که در نتيجه کار يدي نيست ، بلکه مربوط به کار مغزي است .

     انسان مي تواند در اين باره بيشتر جلو برود ، ولي اين چند نمونه کافي براي بخاطر سپردن روشهايي است که اعمال زيستي به توسط مسائل هيجاني نارسا ميشود و اختلال منتج از آن خود را بصورت علائم يک بيماري نشان مي دهند . اين علائم ، اگر چه واضحا بعلت تغييرات  عضوي نمي باشد ، ولي ممکن است بسيار مزاحم و آزار دهنده باشند و چيزي نيستند که کسي در باره آن خيال کرده باشد.استفراغ هيجاني همانقدر حقيقت دارد که استفراغ بعلت انسداد دريچه باب المعده، وباصطلاح" سر درد عصبي"  همانقدر دردناک است ، که يک سر درد به علت غده مغزي ايجاد ميشود . مضافا ، بايد بخاطر سپرد که علائم وابسته به اختلال عملي مي تواند در همان بيماري پديد آيد که در همان زمان داراي اختلال عضوي است و در اين حالات پيدا کردن علائم مربوط  به هر کدام از اين دو و تشخيص افتراقي مشکل است . همه ، ارتباط بين علائم روان تني و عکس العمل هاي عصبي را قبول دارند ،

نشانه متقاعد کننده در شرايط عادي آن است که علائم به زودي پس از بهبود اختلال هيجاني بهبود مي يابد . ولي اگر عامل هيجاني از بين نرود چه اتفاقي مي افتد ؟

اگر به جاي اينکه با يک امتحان ٣ ساعته انسان مقابله کند در طول زندگي مکررا بايد تحت امتحان باشد . چنانچه تحريکات هيجاني پايدار باشند ، مستمرا اختلال اعمال بدن را باعث مي شوند . مثل همه عکس العمل هاي عصبي که هر چه بيشتر مشکل ادامه داشته باشد و مکررتر اتفاق افتد ،‌ آسانتر آثار آن بروز مي کند . راه عصبي غير عادي يک راه عادي مي شود ، و بعد از مدتي علائم و ناراحتي احساس شده از آن‌در مرکز تصوير بيماري قرار مي گيرد و عوامل ايجاد کننده آن در حاشيه مبهم خواهد بود . بيمار ديگر نمي گويد  " که نمي تواند اين زندگي را تحمل کند " ، بلکه واضحتر  ميگويد، که نمي تواند اين تهوع  و استفراغ را تحمل کند و بايد برود که يک متخصص معده  او را معاينه کند.

     ممکن است شما بگوئيد که علائم اين بيمار عصبي کاملا شناخته شده است ، و بايد برود و يک متخصص اعصاب و يا روانپزشک را ببيند ، نه اينکه به يک متخصص امراض داخلي و طبيب عمومي مراجعه کند . هر چند دردوره باليني امراض داخلي، شخص به خود اجازه مي دهد که  در مورد اعمال اعضاء  تا  تنها تغييرات ساختماني آنها ،‌ و بسياري " آزمايش هاي اعمال " کليه ، قلب ، کبد فکر کند ،آيا  کوته نظري نيست که علاقه خود را به مشکلات در اعمال که بعلت تغييرات عضوي  اعضاء پديد مي آيد محدود کند؟

دلايل ديگري هم وجود دارد که چرا بسياري از اين " بيماران اختلال عضوي " به طب عمومي متعلق هستند . اولا ، تشخيص افتراقي بين اختلال جسمي و اختلال خالص عضوي ، اغلب بسيار مشکل است ، و در تشخيص آنها از هم ، احتياج به آموزش وسيع باليني و آزمايشگاهي طب باليني دارد . تشخيص اولين قدم در درمان است . ثانيا ، بيماران خودشان اغلب ترجيح مي دهند که به يک طبيب داخلي مراجعه کنند تا يک متخصص امراض رواني ، و در نهايت براي آنها بهتر است حالشان بدون آنکه بد نامي عصبي بودن را به خود بخرند بهبود يابند. تعداد کمي  در حقيقت ، چنان مقاوم و چنان پيچيده هستند که محتاج به يک روانپزشک مي باشند ، ولي اگر بيمار بتواند اهميت اختلال عضوي و عملي را بشناسد و علاقه به درمان داشته باشد، اغلب  توسط متخصص امراض داخلي بدون بکار بردن روشهاي اختصاصي روانشناسي درمان مي شوند . پزشکي که اينگونه بيماران را جدي مي گيرد - و علمي برخورد مي کند - لذت بهبودي بعضي ازآنها را بدست مي آورد، نه بعلت اثرات دارو يا آنکه بيماري دوره خود را طي کرده باشد ،  بلکه با کوشش شخصي خودش آنرا بدست مي آورد .

     حالا ، گروه بزرگي از بيماران پديد آمده اند که در آنها نبايد بيماري به خصوصي درمان شود بلکه" زنان و مردان " بايد درمان شوند . در بيمارستانهاي عمومي پزشکان با تجربه چنان با بيماران بسيار بد حال مشغول هستند و چنان به آموزش دانشجويان در تشخيص باليني مشغول مي باشند ، که بيشتر سعي در نشان دادن انواع بيماريهاي عضوي دارند و چندان به اختلالات روان تني نمي پردازند . بسياري از دانشجويان پزشکي زماني به شغل خود مي پردازند که نامي از اين بيماريها را نشنيده اند مگر در دوره آموزش رواني ، بدون اينکه درک اين را داشته باشند که چه قسمت زيادي در طبابت آينده آنها را ، همين گونه بيماران تشکيل مي دهند .

در نهايت روش درماني اينان اطمينان خاطر دادن به همراه يک " دارو نما " خواهد بود . به هر حال تشخيص موفق و درمان اين بيماران کاملا يه ايجاد يک رابطه عميق صميمي بين پزشک و بيمار که اساس طب خصوصي است  بستگي دارد . بدون آن ، براي پزشک غير ممکن است که بتواند ايده اي از گرفتاريها و مشکلات پشت اين همه بيماريهاي اختلالات روان تني را داشته باشد . اگر شاگردان بخواهند عمق رشته طب را درک کنند ، بايد فرصت يابند تا همين رابطه صميمي را با بيماران خود برقرار کنند .

     حال بنابراين ، آيا در آموزش باليني و شرايط آن در يک بيمارستان عمومي چيزي هست که آنرا غير ممکن کند ؟ آيا مي تواند يک رابطه صميمي در يک موسسه رسمي ايجاد کرد ؟ آيا مي توانيد قبول کنيد که بيمار شما از محيط طبيعي خودش خارج گردد و آنوقت يک پيشينه طبي از تاريخ زندگي او که افراد فاميل داده اند يا يک بررسي منزل يا يک گارگاه آموزشي و اطلاعاتي که مددکار اجتماعي بدست آورده است را بدست آوريد ؟  در حاليکه شما مشغول ساختن اين پيشينه بيماري هستيد  ، آيا مي توانيد همان ارتباطي را که در طب خصوصي ايجاد مي کنيد  بدست آوريد ؟ اگر شما بتوانيد همه اين کارها را انجام دهيد، من از تجربيات گذشته مي دانم که شما مي توانيد،   آنوقت آموزش طب در بيمارستان همان عمل طبابت مي باشد ، و بلافاصله درمان بيماري  جاي خود را در ميان مسائل بزرگتر درمان از بيمار مي يابد .

     وقتي يک بيماري به پزشکي مراجعه مي کند ، او مطمئن است که اين پزشک بهترين است يا حداقل بهترين پزشک در دسترس،  که مي تواند به او در رفع اشکالات عمده اش در حال حاضر کمک کند . او به اين پزشک به يک ناصح مشفق و يک مشاور علمي اعتماد مي کند. وقتي يک بيمار به يک بيمارستان مي رود به شهرت آن بيمارستان اعتقاد دارد ، ولي اميدوار است که با اشخاصي روبرو شود که شاخص آن مؤسسه هستند و علاقه انساني به وي نشان خواهند داد . بنابراين اولين پزشکي که بيمار را مي بيند در موقعيت سوق الجيشي ممتاز قرار دارد و در بيمارستان همه دانشجويان مي توانند رضايت خاطري ازاينکه به چشم   پزشک به آنها نگاه مي شود داشته باشند . حال براي مثال يک شخص بيماري با آمبولانس به بيمارستان آورده شده است . يک رشته سئوالات در باره وي و فاميلش به سوي او پرتاب ميشود ، نقدينه و لباسهايش را از وي گرفته اند ، در يک صندلي چرخدار به بخش آورده اند ، بي نوا - ترسيده - بي دفاع - لخت و ناتوان از فرار . او را به بالاي تخت گذاشتند در حاليکه به اين حقيقت که مرکز توجه بخش است فکر مي کند . آرزو مي کند که در منزل با دوستانش مانده بود. تازه همينکه محيط اطرافش را شروع به شناسايي ميکند يک درجه زير زبانش فرو ميبرند .

همه چيز بيگانه و جديد است ، و مي خواهد  بداند چه چيز بعدا برايش اتفاق مي افتد . آنچه که در حقيقت بعدا اتفاق مي افتد اين است که يک مرد در لباس سفيد بلند کنار رختخوابش مي نشيند و شروع  به صحبت با او مي کند. حالا آنچه که بر طبق روش  آموزش باليني ما اتفاق افتاده اين است که اين مرد يک دانشجوي پزشکي است . آيا مي بينيد چه فرصتي بدست آورده ايد ؟ اساس همه ارتباط  شما با اين بيمار  در اين چند دقيقه ملاقات اولين گذاشته شده ، همانطور که در طب خصوصي اتفاق مي افتد . در اينجا يک مرد مضطرب تنهاي رنج کشيده وجود دارد ، و اگر شما با همدردي،  تدبير و ملاحظه به او نزديک شويد اعتماد او را جلب مي کنيد واو بيمار شما مي شود . انترن و پزشک بخش مي‌آيند و مي روند و اگر چه ساختار بخش به آنها اولويت مي دهد ، ولي اگر از اين فرصت خودتان بيشترين استفاده را بکنيد ، او شما را پزشک شخصي خودش مي شناسد ، و بقيه همه مشاور خواهند بود . البته

، شما نبايد بعد از اينکه تاريخچه بيماريش را گرفتيد و معاينه باليني را انجام داديد  او را رها کنيد . وقتيکه ارتباط شما باوي تکميل شد، بايد آنرا با هر فرصت بدست آمده نگهداري کنيد . وضع او را خوب بررسي کنيد و او مي بيند که شما از نظر شغلي آگاه به حرفه خود ميبا شيد. فرصتي بدست آوريد و صحبت کوتاهي با وي بکنيد - و اين صحبتها لازم نيست که هميشه در باره علائم بيماري وي باشد . بخاطر داشته باشيد که شما مي خواهيد او را بصورت يک انسان بشناسيد و اين مفهومش اين است که شما بايد راجع به فاميل ، دوستانش ، کارش و تفريحاتش بدانيد . چگونه شخصيتي دارد . بشاش است ،ا افسرده است ، درون گراست ، لاابالي است ، با وجدان است، ازنظر ذهني تيز است يا کند است ؟ به هر چيز کوچکي که اتفاق مي افتد توجه داشته باشيد که بفهميد چه کاري ميتوانيد براي آسايش اوانجام دهيد . اينها هم ، قسمتي از" درمان بيمار " است. بعضي ازاينها ازنظراصولي دررشته "پرستاري" است ،ولي شما عميقا خوشحال خواهيد بود که روشهاي پرستاري را بياموزيد. ارزش وقت شما را دارد که از پرستار بخواهيد که راه درست تغذيه يک بيمار ، تعويض ملافه ها ، يا دادن لگن را به شما بياموزد . آيا مي دانيد لم اين که يک بيمار دچار تنگي نفس را آرامش بخشيد چيست ؟ سعي کنيد مسئوليت پذير در اين نکته هاي به ظاهر کوچک باشيد و خواهيد  ديد که زمانيکه شما اين خدمات دوستانه را ارائه مي کنيد ، تا اينکه سئوال هاي رسمي از بيمار مي کنيد ، بيمار ناگهان شروع به باز کردن دلش مي کند وفورا موضوع روشن مي شود .

     در عين حال که مطمئنا در امور پزشکي فعال بوده ايد و تا زمانيکه  امتحانات باليني آزمايشگاهي وي  را تکميل مي کنيد متعجب خواهيد شد که چقدر خوب بيمار خود را مي شناسيد ،نه تنها بعنوان يک نمونه جالب ، بلکه بصورت  يک انسان بيمار . و هر چه در باره او دانسته ايد به درد کارهاي  بعد مي خورد. مثلا فکر کنيد شما مدرک کافي بدست آورده ايد که علائم او بعلت يک بيماري عضوي است ، مثلا يک زخم معده.  همينکه شما مي خواهيد دستور غذايي به او بدهيد ، شما مي فهميد که نو شتن يک دستور غذائي براي درمان زخم معده ، کاملا متفاوت از درمان آقاي "جان اسيمت"  مي باشد که اتفاقا زخم معده دارد . شما مي خواهيد به او استراحت در رختخواب  و هشت  هفته دستور غذائي مخصوص بدهيد.  استراحت ،مفهوم استراحت بدني و عصبي مي دهد . آيا او اينها را در خانه مي تواند بدست آورد يا در بيمارستان ؟ وضع خانه او چگونه است ؟  اگر شما او را در بيمارستان نگه داريد، احتمالا براي او خوب خواهد بود که برخي اشخاص را ببيند ، و بد براي ديدن اشخاص ديگر.  مسائل شغلي وجود دارد که بايد به آنها فکر شود . چه نوع مصالحه اي مي توان در مورد کارهاي وي کرد ؟ در مورد فشارمالي هشت هفته در رختخواب و سپس يک دوره نقاهت چه فکر مي کنيد ؟ آيا در کل مسئله ، بهتر نيست که يک دستور غذايي محدود براي يک دوره کوتاه داده شود، و اگر او بهبود نيافت مسئله درمان جراحي را زودتر مورد نظر قرار دهيم يا اينکه  چنين دستوري درهمه بيماران مورد قبول است . اينها وبسياري مسائل ديگر در حين درمان هر بيماري بنظر مي رسد ، و بايد به‌آنها توجه داشت ، نه تنها از نظر درمان  بيماري، بلکه از نظر نکات قابل لمس واقعي درمان اشخاص .

     فرض کنيد ، از طرف ديگر ، که همه آزمونهاي باليني و ازمايشگاهي شما منفي باشد و هيچ مدرکي براي يک بيماري  بدني نيابيد . حالا در موقعيت مشکل بدست نياوردن دليل واقعي علائم بيمارتان هستيد . شما فقط مطمئن شده ايد که برخي از مسائل وجود ندارند . بنابراين ، شما بايدمورد توجه قرار دهيد که يافته ها در نتيجه بيماري عضوي در مراحل اوليه هستند که نمي توان آنها را شناخت .

اين مشکل اغلب شديدا ايجاد فکر مي کند ، احتياج به تجربيات باليني  بسيار براي حل آن دارد ، و شما مجبور خواهيد شد که صبر کنيد و بروز آنرا تحت نظر داشته باشيد . اگر حالا ، در نهايت شما بتوانيد بيماري عضوي قابل ملاحظه اي را رد کنيد و احتمال وجود يک بيماري عضوي خفيف را هم رد کرده باشيد ، شما بايد در نظر بگيريد که علائم بعلت يک اختلال عضوي ، هيجان عمومي ويا اعصاب است . شما اطلاعات زيادي در مورد زندگي خصوصي بيمار خود در اين زمان داريد ، ولي احتمالا چيز مشخصي بعنوان عامل پيشينه واضح بيماري نيست و لازم است مدت طولاني بنشينيد ، صحبت دوستانه با وي بکنيد تا بفهميد چه چيزي مخفي مانده است .

     گاهي خوب است که با نمونه هاي واضح براي بيمار توضيح داده شود ، حالات هيجاني مي تواند علائمي نظير علائم وي ايجاد کند ، آنوقت او مي فهمد که شما به کجا مي رويد و با شما همکاري خواهد کرد . اغلب بهتر آن است که به عقب  يعني به روزهاي نخست برگرديد و سعي کنيد شرايط زندگي بيمار را که علائم براي اولين بار ظاهرشد  را بيابيد . همراه  بودن علائم و علت بيماري  ممکن است ساده تر و مستقيم تر در شروع باشد ، حداقل در روان بيمار ،‌چون هر چه زمان مي رود و علائم آشکارتر مي شود و بيشتر ايجاد عذاب مي کند ، علائم تمايل دارند که آنچنان جلوي صحنه را پرکنند که عقبه آن بطور کامل محو گردد . اندوه ، ناتواني ، اضطراب ، بي اعتمادي به خود ، ايده آل ها ، غرور هاي اجتماعي ، شغلي ، زندگي خصوصي و بويژه آنچه عدم تطابق با شرايط ناميده مي شوند - اينها شايع ترين و ساده ترين عواملي هستند که موجب شروع و دائمي شدن اختلالات عملي مي شوند . احتمالا شما مي فهميد که اختلال گوارشي در زماني رخ داده است که بيمار مشکلات مالي فراوان داشته وزماني پيش آمده اند که او در زمان مشکلات مالي نگراني داشته، يا شما مي فهميد که ١٠ سال قبل يک پزشکي به بيمار گفته است که او بيماري قلبي دارد ، و به او گفته است که " نبايد در باره آن نگران باشد. "  بيمار 10 سال است که اين موضوع را ابراز نکرده است ، ولي از هرتمريني خودداري کرده ، و هميشه با اين تفکر که مرگ ناگهاني براي او محتمل است زندگي کرده است . شما مي فهميد که پزشکان ،با تشخيص هاي غلط و جمله هاي بدون تعمق موجب زندگي هاي در هم شکسته اي مي شوند و شما  در مي يابيد که چقدر راحت تر است که يک تشخيص غلط داد تا يک تشخيص غلط را زدود . يا دوباره ، شما مي فهميد که درد کمر اين بانو وقتي آغاز شد که در زندگي خصوصي اش ناکام ماند ،‌ و سر درد اين مرد همراه بوده است نه با ‌ساعتهاي طولاني کار ، بلکه با يک افسردگي دائمي بعلت ناکامي هاي زندگي . علل، متعدد وتظاهرات بي ثباتند. بعضي اوقات پديده علت و معلول واضح اند، گاهي وقتي آشکار مي شوند که يک کلاف در هم پيچيده شده از هم باز شود .

     اگر وجود يک ارتباط صميمي شخصي در تشخيص يک بيماري روان تني لازم  باشد ،  براي درمان آن دو برابر ضروري است ، اگر اعتماد مطلق به همدلي پزشک و مهارت شغلي او وجود نداشته باشد ، خيلي کم ميتوان موفقيت بدست آورد ، و اگر فرض کنيم که شما توانسته باشيد به بيمار کاملا نزديک شويد که علت اختلالات را بيابيد ، شما خواهيد فهميد که يک بيمارستان عمومي بطور کامل محل نامناسبي براي درمان اختلالات روان تني  نيست . بيمارستان در حقييقت ،اين برتري را دارد که تمامي شهرت موسسه و آنچه که مشخص مي کند آن است که تشخيص و درمان ، در نهايت ممکن است پزشک  اعتماد بيمار را که به  اين موسسه معرفي شده است  جلب نمايد . اين موضوع به يک پزشک جوان فرصتي مي دهد که بتواند بيمار خود را نگه دارد که بدون حمايت آن موسسه هرگز نمي توانست . برتري ديگر آن است که بيماران بيمارستان از محيط معمولي خودشان بدور افتاده اند و درمان  بيماريهاي روان تني اغلب ساده تر است ، از زمانيکه بيمار از دوستان ، فاميل ، خانه ، کار و مخصوصا همه چيز که همراه با زندگي روزمره  او بوده است دور افتاده است  . حقيقت است که در يک بخش عمومي نمي توان تنهاي ضروري را براي روشهاي درماني به خصوص بدست آورد ، ولي اصل موضوع که اثرات رواني جدا سازي از محيط است ، با يک جو کاملا جديد و ناشناخته بدست آمده است . بنابراين شرايطي که تحت آن ،‌ شما بعنوان دانشجو با بيماري ارتباط برقرار مي کنيد که دچار مشکلات روان تني است ، بطور کامل غير مساعد نيست ،‌ و با کوشش مختصر مي تواند شرايط طبابت خصوصي را در آن پديد آورد .

     اگر چه مورد نظر من نبود که روشهاي درماني اختلالات روان تني را بيان کنم ،‌ ولي بدين دليل در باره اين موضوع بحث کردم که اين نوع موارد به روشني اهميت روابط خصوصي بين بيمار و پزشک را در طبابت خصوصي مشخص مي کنند .  در همه بيمارانتان که علائمشان از ماخذ روان تني است ، تمام مسئله تشخيص و درمان وابسته به شناخت شخصيت بيمار و زندگي خصوصي وي د ارد ، و در همه موارد بيماريهاي بدني ، تبادل پيچيده اي بين آسيب شناسي و مسائل فکري وجود دارد ، که بايد شما درک کنيد و بشناسيد اگر که بخواهيد يک پزشک حاذق بشويد . لحظاتي وجود دارند ،  البته در مورد بيماريهاي شديد که شما فقط به بيماري فکر مي کنيد و درمان آنرا مد نظر داريد ، ولي وقتيکه حادي بيماري گذشت و بحران رفع شد، شما بايد توجه تان را به بيمار بدهيد . بيماريها در انسان هرگز مانند بيماريها در يک حيوان آزمايشگاهي نيستند، زيرا که در انسان به توسط آنچه که ما آنرا زندگي

عاطفي مي ناميم بيماري بلافاصله تاثير مي گذارد و تاثير مي پذيرد . بنابراين ، پزشکي که سعي در درمان بيمار دارد ولي به اين عوامل توجهي نمي کند ،همانقدر کار غير علمي مي کند که يک محقق فراموش ميکند همه شرايطي را که ممکن است تاثير پذير در تجربه اش باشد تحت نظر بگيرد . پزشک خوب بيمارش را مي شناسد ، کامل و کاملا ، و شناسايي به دقت بدست آمده است . زمان ، همدلي، فهميدن موضوع  بايد به حداکثر داده شود ، ولي آنچه که بدست مي آيد  موجب بزرگترين رضايت

خاطر از طبابت ميشود . يکي از اصلي ترين کيفيت پزشکان ، علاقه به انسانيت است و سر درمان  بيمار ، درمان بيمار است .

 

تغذیه در بیماران(1)

چرا تغذيه خوب براي بيمار اهميت دارد؟

همواره شنيده ايم که تغذيه خوب براي هر فردي اهميت دارد. ولي تغذيه خوب به خصوص براي فردي که بيمار است اهميت بيشتري دارد. آيا علت آن را مي دانيد؟

پزشکان و محققين علم تغذيه دريافته اند بيماراني که در طول دوران درمان از تغذيه مناسبي برخوردارند، به خصوص بيماراني که رژيم غذايي آنها داراي کالري و پروتئين کافي بوده و از نظر ويتامين ها و مواد معدني ضروري غني باشد در مقابل عوارض جانبي بيماري و روشهاي مختلف درماني مانند مصرف داروها، اشعه درماني، شيمي درماني، ايمني درماني، جراحي و غيره از مقاومت بيشتري برخوردارند و سريع تر بهبودي مي يابند.

رژيم غذايي مناسب به حفظ قدرت بدني بيمار کمک مي کند و از متلاشي شدن بافتهاي او جلوگيري نموده، و به بازسازي بافتهايي که تحت تاثير عوامل درماني قرار گرفته اند کمک مي نمايد.

عادات غذايي خوب در بيماران مي تواند موجب پيشگيري از ابتلاء آنها به بيماريهاي عفوني گردد و در صورت بيماري کمک ميکند که سريع تر بهبود يابند و عمر طولاني تر داشته باشند.

زماني که يک بيمار به هر دليل کمتر از نياز واقعي خود غذا مي خورد، ذخاير چربي، پروتئين و ساير مواد غذايي بدن مانند آهن کاهش مي يابد و لذا موجب کمبود وزن، کم خوني و ضعف شديد مي گردد. بعضي از بيماران به علت وجود درد، افسردگي و کاهش اشتها تمايلي به خوردن غذا ندارند، براي رفع اين مشکلات بايد به طور جدي اقدام لازم توسط خود بيمار و اطرافيان او به عمل آيد، البته براي کاهش درد لازم است از پزشک معالج بيمار کمک گرفته شود.

 

 

 

تغذيه خوب چه فايده اي دارد؟

براي درک تغذيه خوب بايد ابتدا بدانيم که بدن ما از نظر غذايي چه نيازهايي دارد، نيازهاي تغذيه اي بدن ما شامل کالري، پروتئين، مواد قندي، چربي، ويتامينها، مواد معدني و آب مي باشد.

 

 

 

کدام يک از نيازهاي تغذيه اي ما مهم تر هستند؟

تمام نيازهاي تغذيه اي ما مهم هستند. اما بعضي از اين نيازها ساده تر تامين مي شود و بعضي ها مشکل تر ، در شرايطي که سالم هستيم بدون توجه به نيازهاي غذايي خود از انواع مواد خوراکي که در دسترس داريم مصرف مي کنيم. اتفاقا همين انتخاب غذاهاي متنوع نيازهاي تغذيه اي بدن مارا تامين مي کند.

 

 

 

تغذيه يک بيمار با يک فرد سالم چه تفاوتي دارد؟

يک فرد بيمار معمولا همان نيازهاي غذايي يک فرد سالم را دارد. اما گاهي بيماريها تغييراتي در بدن ما ايجاد مي کنند که تعادل تغذيه اي بدن ما به هم مي خورد، ممکن است در اثر بيماري قسمتي از بدن ما نتواند وظيفه خود را به خوبي انجام دهد در اين شرايط ما بايد سعي کنيم علاوه بر درمان، رژيم و برنامه غذايي مناسبي داشته باشيم تا به بهبود عضو بيمار کمک نمايد و اگر عضو بيمار در اين رابطه با هضم، جذب غذا يا سوخت و ساز بدن ما انجام وظيفه مي کند در اين حالت لازمست از رژيم و برنامه غذايي مناسبي استفاده کنيم تا فشار زيادي بر اين عضو بيمار وارد نگردد اگر بيماري با تب همراه باشد نياز بدن ما به غذا به خصوص کالري، پروتئين و ويتامين ها بيشتر مي شود.

 

 

کالري چيست؟

کالري در واقع، واحد انرژي غذايي است. يکي از اثرات غذايي که ما مي خوريم تامين انرژي براي بدن ما مي باشد تا بدن ما بتواند نيروي لازم را براي حرکات و کارهاي ارادي و غير ارادي خود به دست آورد. حرکات و کاهايي مانند راه رفتن، انجام کارهاي شخصي، ورزش و کارهاي بدني در حرفه هاي مختلف ارادي است. اما حرکات غير عادي مانند حرکات قلب و دستگاه گردش خون، دستگاه تنفس، حرکات معده و روده ها و غيره مي باشد بايد دانست که توليد و ساخته شدن بعضي از مواد در بدن احتياج به انرژي دارد.

 

 

 

بدن ما چه مقدار کالري نياز دارد؟

تعيين مقدار کالري مورد نياز يک فرد احتياج به محاسباتي دارد و با عواملي مانند سن، وزن بدن، جنس، شغل، ميزان فعاليت بدني و ورزش و غيره بستگي دارد. جداولي براي تعيين ميزان کالري مورد نياز افراد مختلف وجود دارد.

بعضي از سازمان هاي علمي نياز به انرژي غذايي را در افرادي که وزن و قد متوسطي دارند و فعاليت بدني آنها شديد نمي باشد براي زنان 2300 کالري و براي مردان 3200 کالري تعيين کرده اند. براي اطلاع بيشتر به جدول زير مراجعه نمائيد.

( جدول شماره 1)

جدول شماره 1 – احتياجات کالري زن و مرد بر حسب وزن و ميزان فعاليت

وزن بدن (کيلوگرم)	فعاليت کم		فعاليت متوسط		فعاليت شديد		فعاليت خيلي شديد
	زن	مرد	زن	مرد	زن	مرد	زن	مرد
40	1440	--	1600	--	1880	--	2200	--
45	1620	--	1800	--	2120	--	2480	--
50	1800	2100	2000	2300	2350	2700	2750	3100
55	2000	2310	2200	2530	2600	2970	3000	3410
60	2160	2520	2400	2760	2820	3240	3200	3720
65	2340	2700	2600	3000	3055	3500	3575	4000
70	2520	2940	2800	3220	3290	3780	3850	4340
75	--	3150	--	3450	--	4050	--	4650
80	--	3360	--	3680	--	4320	--	4660

 

آيا کالري که ما از راه غذا دريافت مي کنيم کافي است؟

همه علاقه مند پيدا کردن جواب سوال بالا هستند. پزشک با معاينه شما مي تواند بگويد شما در چه وضعيتي قرار داريد. اما يک راه ساده هم براي پيدا کردن جواب اين سوال وجود دارد. اگر شما لاغر هستيد يا چاق و يا وزن مناسبي با توجه به قد خود داريد. جداول استاندارد قد در اين مورد به شما کمک مي کند. اگر وزن شما نسبت به قدتان با ارقام جداول استاندارد تطبيق مي کند، نشان مي دهد که شما در گذشته کالري در حد نياز بدن خود را به انرژي تبديل نموده ايد.

اگر وزن بدن شما از ارقام استاندار کمتر است لاغر هستيد مفهوم آن اين است که کالري دريافتي بدن شما کافي نبوده است.

اگر شما وزن بيشتري نسبت به ارقام جداول استاندارد داريد چاق هستيد نشان دهنده اين واقعيت است که بيش از نياز خود غذا خورده ايد.

اگر وزن شما نسبت به ارقام استاندارد تفاوت جزيي دارند و احساس ضعف نمي کنيد و فعاليت روزانه شما خوب است و احساس سلامت و شادابي داريد و زود خسته نمي شويد، شما از نظر وزن مشکلي نداريد و مواظب باشيد که وزن شما از ارقام استاندارد بيشتر فاصله پيدا نکند.

 

 

چرا اکثر بيماران لاغر مي شوند؟

لاغري بيماران مي تواند به علل زير باشد :

غذا کمتر از حد نياز بدن خود مصرف مي نمايند.

در بيماريهايي که تب وجود دارد مصرف انرژي در بدن بيشتر از حد عادي است و معمولا افرادي که تب دارند بي اشتها مي شوند ولذا اگر دوران تب طولاني باشد در بيمار لاغري و سوء تغذيه ظاهر مي شود.

برخي از بيماران در حد نياز غذا مي خورند ولي اين غذا در روده هاي آنها جذب نمي شود و ادامه اين وضعيت موجب لاغري و سوءتغذيه آنها مي شود.

اگر وزن بدن شما نسبت به سابق کم شده است و احساس لاغر شدن مي کنيد بايد از پزشک کمک بگيريد تا علت لاغري شما مشخص گردد. در اين حالت علاوه بر درمان نياز به رژيم و برنامه غذايي مناسب داريد.

 

 

پروتئين چيست؟

پروتئين ها ترکيباتي هستند که در ساختمان تمام سلولهاي بدن موجودات زنده و از جمله انسان وجود دارند، براي نمونه پروتئين در ساختمان عضلات، استخوان ها، خون و ساير اندام ها و ارگانهاي بدن شرکت دارد. بدن ما براي ساختن پروتئين مورد نياز خود احتياج دارد که از راه غذا پروتئين دريافت نمايد. پروتئين هم در غذاهاي حيواني مانند انواع گوشت، شير، پنير، تخم مرغ، هم در غذاهاي گياهي مانند حبوبات، غلات، نان و غيره وجود دارد.

 

 

پروتئين کدام غذاها بهتر است؟

بدن ما در حالت سلامت مي تواند هم از پروتئين غذاهاي حيواني و هم پروتئين غذاهاي گياهي استفاده نمايد و اگر ما به اندازه کافي از غذاهاي حيواني و گياهي مصرف نمائيم مشکلي از نظر دريافت پروتئين نخواهيم داشت. مهم اين است که ما غذاهاي غني از نظر پروتئين را بشناسيم و هر کدام را که بيشتر دوست داريم و در اختيار ما هست مصرف نمائيم.

 

 

آيا بيماران به پروتئين بيشتر احتياج دارند؟

بيماران به خصوص آنها که به بيماريهاي سخت و مزمن مبتلا هستند و يا عمل جراحي شده اند به پروتئين بيشتري احتياج دارند، اگر شما به اينگونه بيماريها مبتلا هستيد سعي کنيد هر روز در هر وعده، از غذاهاي پروتئيني مصزف نمائيد.

اگر قادر به تحمل غذاهاي پرحجم نيستيد، موقتا از غذاهاي پروتئيني حيواني مانند گوشت، تخم مرغ، جگر، پنير بيشتر استفاده نمائيد. اگر از يک نوع گوشت خوشتان نمي آيد از انواع ديگر آن مصرف نمائيد. شير غذاي پروتئيني خوبي است، اگر در مصرف شير مشکلي نداريد و اگر پزشک شما را از مصرف آن منع ننموده، مي توانيد آن را گرم يا سرد بنوشيد و يا در تهيه خوراکي ها از آن استفاده نمائيد.

به ندرت لازم است، برخي از بيماران از مصرف پروتئين به خصوص پروتئين حيواني پرهيز نمايند و يا رعايت مصرف کم آنها را بنمايند، حتما در اين موارد پزشک تذکر لازم را به بيمار خود خواهد داد.

 

چگونه مي توان ويتامين ها و مواد معدني غذايي را افزايش داد؟

اگر شما به اندازه کافي غذا مي خوريد نگران ابتلاء به کمبود ويتامين ها و مواد معدني ضروري براي بدن خود نباشيد فقط به چند نکته توجه داشته و به توصيه هاي زير عمل کنيد :

هر روز حداقل دو نوبت ميوه تازه ميل نماييد و اگر ميوه خام شما را ناراحت مي کند از آب ميوه تازه استفاده نماييد. ميوه و آب ميوه هاي تازه از نظر ويتامين ها به خصوص ويتامين( ث) اهميت زيادي دارند.

هر روز سعي کنيد همراه هر وعده غذا مقداري سالاد و يا سبزي خوردن مصرف نماييد. اگر مصرف سبزي خوردن و سالاد شما را ناراحت مي کند مي توانيد از آب سبزي هاي تازه يا سبزي هاي پخته شده استفاده نماييد.

برخي از ويتامين ها و مواد معدني که اتفاقا در عمل خون سازي و ايجاد اشتها در انسان نقش مهمي دارند بيشتر در غذاهاي حيواني وجود دارد جگر، انواع گوشت و تخم مرغ از اين نظر بسيار مناسب هستند. سعي کنيد در هر وعده يکي از انواع مواد خوراکي فوق را در برنامه غذايي خود بگنجانيد.

اگر در مصرف نمک مشکلي نداريد با مشورت پزشک يا متخصص تغذيه از نمک يد دار استفاده نماييد.

در صورتي که شما به اندازه کافي غذا بخوريد و غذاي خود را از انواع مواد خوراکي شامل ميوه، سبزي، گوشت، نان، غلات و حبوبات و لبنيات انتخاب نماييد مبتلا به کمبود ويتامين و مواد معدني نخواهيد شد. ولي در صورتي که پزشک صلاح بداند اين مواد را به صورت دارو براي شما تجويز مي کند.

سعي کنيد در روزهايي که هوا آفتابي و مناسب است، بدن خود را در معرض تابش مستقيم آفتاب قرار دهيد. لازم نيست در استفاده از آفتاب به خصوص در فصول گرم و ساعاتي که آفتاب عمودي مي تابد افراط نماييد، تابش آفتاب بر روي دستها، پاها و صورت کافي است ولي اين تابش نبايد از پشت شيشه باشد.

 

 

توصيه هاي کلي در مورد غذا خوردن

بسياري از مردم در مورد غذا خوردن با مشکلاتي مواجه هستند و غالبا در اظهار نظرهايشان در مورد غذا خوردن اشکالات و اشتباهاتي وجود دارد. براي نمونه بسياري از بيماران با مفهوم رژيم غذايي آشنا نيستند و دقيقا نمي دانند چه غذاهايي براي آنها مناسب و مفيد است. بعضي از بيماران تمايل به خوردن غذاها را ندارند و برعکس بعضي از غذاها را بيشتر دوست دارند. توجه به اين حالات از نظر تغذيه اي و درمان آنها اهميت زيادي دارد.

 

 

رژيم غذايي چه مفهومي دارد؟

همواره شنيده ايم که بعضي از غذاها براي برخي از بيماريها خوب نيستند و بيماران بايد از مصرف بعضي اغذيه خودداري نمايند يا به اصطلاح پرهيز غذايي را رعايت نمايند. اما بايد يدانيم که رعايت رژيم غذايي با پرهيز غذايي کامل نمي شود رعايت رژيم غذايي کامل داراي اين مفهوم است که بيمار از غذاهاي مناسب براي خود آگاه باشد و از اين غذاها به مقدار مناسب مصرف نمايد به صورتي که تاحد ممکن نيازهاي بدن او به مواد غذايي تامين گردد.

 

 

چه کسي بايد رژيم غذايي را مشخص کند؟

پزشک معالج نوع رژيم غذايي شما را تعيين مي کند، درک بعضي از رژيم هاي غذايي بسيار ساده است. ولي براي آشنايي و عمل به برخي از رژيم هاي غذايي لازمست از متخصص تغذيه يا پرستار کمک بگيريد.

 

 

با انواع رژيم هاي غذايي بيشتر آشنا شويم

برخي از بيماريها دوره کوتاهي دارند و عوارض و مشکلات زيادي براي بيمار ايجاد نمي کنند و احتياج به رژيم غذايي سخت و طولاني ندارند و احتمالا با وجود تب مختصر و بي اشتهايي و ساير عوارض خفيف گوارشي اين مشکلات در عوض يکي دو روز برطرف مي شوند استفاده از غذاهاي ساده و سبک، مايعات بيشتر، آب ميوه هاي شيرين، سوپ هاي کم چربي و پرهيز از غذاهاي سرخ شده در روغن به اين بيماران کمک مي کند که به سرعت بهبود يابند اما دربيماريهاي سخت و طولاني توجه به رژيم غذايي اهميت زيادي دارد. اينگونه بيماران به مدت طولاني لازمست از رژيم غذايي مناسبي استفاده نمايند. بايد توجه داشته باشيم همانطور که مصرف بعضي از مواد غذايي براي آنها مضر مي باشد، پرهيز زياد و بي مورد نيز موجب ضعف شديد بدني آنها مي شود.

در بسياري از بيماريها بيماران نياز به رعايت رژيم غذايي سخت ندارند ولي مشکلاتي مانند بي اشتهايي موجب مي شود اين بيماران به اندازه کافي غذا مصرف ننمايند و يا به علت بي اطلاعي از خواص مواد غذايي و نقش آنها در رابطه با بيماري خود، به پرهيزهاي غذايي سخت بپردازند. اينگونه بيماران احتياج به مشاوره غذايي دارند و بايد از راهنمايي متخصصين تغذيه استفاده نمايند. مطالب اين کتاب در رفع مشکلات شما کمک مي نمايد تا بتوانيد غذاهاي مورد لزوم خود را بشناسيد و روش تغذيه مناسب براي خود بيابيد.

 

 

توصيه هاي کلي در مورد غذا خوردن

در مورد رژيم غذايي خود از پزشک و متخصص تغذيه کمک بگيريد. در بخش هاي بعد به شرح مختصر بعضي از انواع رژيم هاي مي پردازيم. بسياري از بيماران احتياج به رعايت رژيم غذايي مخصوص ندارند و شايد که شما از اينگونه افراد باشيد در عين حال ممکن است با مشکلاتي در مورد غذا خوردن مواجه شويد. لذا به توصيه هاي کلي در مورد غذا خوردن توجه نماييد.

 

 

براي غذا خوردن از فرصت استفاده نماييد

توجه داشته باشيد چيزي که امروز براي شما جالب نيست و تمايلي نسبت به آن نداريد، فردا براي شما ارزش پيدا خواهد کرد. سعي کنيد براي غذا خوردن از فرصت هاي مناسب استفاده نماييد و مواقعي که احساس سلامت و راحتي مي کنيد خوب غذا بخوريد. هر ساعت از روز که اشتها داريد غذا بخوريد هر چند که آن ساعت زمان خوردن غذا نباشد. توجه داشته باشيد که تغذيه با مواد مغذي اهميت زيادي دارد، زيرا مواد مغذي مانند پروتئين، ويتامين ها و مواد معدني ضروري مي تواند در بدن شما ذخيره شوند و در روزهاي بعد مورد استفاده قرار گيرند.

براي حل مشکلات تغذيه اي خود از افراد مطلع کمک بگيريد در صورتي که در بيمارستان بستري  شديد، موقعيت مناسبي است، براي رفع مشکلات تغذيه اي خود با افرادي که در امر درمان شما مشارکت دارند مشورت نماييد. در مطرح کردن مشکلات خود ترديد نکنيد و هر مشکلي که داريد با پزشک متخصص تغذيه و پرستار خود در ميان بگذاريد و اگر سوالي داريد بپرسيد، هر چند که اين سوال و مشکل از نظر شما بي اهميت باشد.

 

 

در وقت صرفه جويي نماييد

غذاهايي را انتخاب کنيد که تهيه آنها احتياج به وقت و زحمت زيادي نداشته باشد به خصوص اگر تنها زندگي مي کنيد يا مجبور هستيد شخصا غذاي خود را تهيه نماييد غذاهايي را انتخاب نماييد، که سريعا پخته مي شوند. از غذاهاي آماده يا نيمه آماده خريداري نماييد. سوپهاي آماده اگر با شير، کره و آب ميوه مصرف شوند از نظر تغذيه اي مفيد هستند. ما در بخش هاي آينده مطالبي در مورد نحوه افزايش پروتئين و انرژي غذاها براي شما عنوان خواهيم کرد.

از خوردن غذاهايي که براي شما جالب نيست اجتناب کنيد برخي بيماران از احساس ناراحتي بعد از خوردن بعضي غذاها شکايت مي کنند. و بعضي از غذاها براي آنها مزه خوبي ندارد يا خوردن بعضي ديگر در آنها ايجاد نفخ و گاز مي کند توصيه ما اين است که اگر غذايي براي شما ايجاد ناراحتي مي کند از خوردن آنها پرهيز کنيد، خوشبختانه غذاها بسياز متنوع هستند. مهم اين است که شما غذاهاي مفيد و ضروري براي بدن خود را بشناسيد و از بين آنها هر کدام که براي شما مطبوع هستند و ايجاد ناراحتي نمي کنند انتخاب و مصرف نماييد.

 

 

مشکلات عمومي غذايي

کاهش اشتها و کم شدن وزن بدن يک مشکل عمومي و مشترک در بين مبتلايان به بيماريهاي سخت و مزمن مي باشد عده اي نوع درمان مانند مصرف آنتي بيوتيک ها، اشعه درماني و شيمي درماني را علت اين مشکلات مي دانند ، اما اين مشکلات در بعضي از افراد که تحت اينگونه درمان ها نيستند نيز مشاهده مي شود، علت دقيق اين عارضه روشن نيست . شايد بيماري، درد، خستگي، هيجان يا افسردگي و شايد ترکيبي از همه اين مسائل دليل آن باشد. برخي از بيماران به طور متناوب به بي اشتهايي دچار مي شوند. عده اي مي گويند که واقعا احساس گرسنگي نمي کنند. عده اي علت کم غذا خوردن را عدم احساس گرسنگي يا خوش طعم نبودن غذا ذکز مي کنند و يا در دهان و يا روي زبان خود طعم فلزات را احساس مي کنند و يا خيلي زود احساس سيري مي نمايند.