اپيدميولوژي

در طي ساليان اخير  اپيدميولوژي  در زمينه سلامت جامعه و پزشکي باليني اهميت فزاينده اي ، يافته است . علم اپيدميولوژي پايه پيشگيري از بيماريهاست و نقش مهمي را در ايجاد و توسعه بيمه هاي همگاني و نيز در عرصه هاي اجتماعي و قانوني ايفا مي کند .

در حال حاضر همراه با پژوهشهاي آزمايشگاهي از اپيدميولوژي براي شناسايي عوامل خطر ساز بيماري و نيز براي کشف مکانيسمهاي دخيل در بيماريزايي استفاده مي شود .

هم اکنون جامعه  توجه روز افزوني به اپيدميولوژي دارد و اين نگرش متعالي مسئوليت سنگيني را برعهده دست اندرکاران ارائه خدمات بهداشتي و سلامتي ، سياست گذاران و همينطور خود اپيدميولوژيستها نهاده است. نتيجه اينکه رويکردها ، روش تحقيق و استفاده از اپيدميولوژي نزد بسياري از افراد متخصص و حرفه اي و همينطور مردم طرفداران زيادي پيدا کرده است .

اين کتاب مقدمه اي است براي اپيدميولوژي و نزديکي اپيدميولوژيک به مشکلات سلامتي و بيماري .

اصول اپيدميولوژي و روشهاي آن همراه با نمونه هاي فراواني از کاربرد اپيدميولوژي در سلامت جامعه و پزشکي باليني معرفي شده اند .

چاپ دوم اين کتاب داراي همان ساختار کتاب اوليه را داراست . اين کتاب مشتمل بر ٣ قسمت است :

قسمت اول به رويکرد اپيدميولوژي براي فهم بيماريها و ايجاد يک چهار چوب اساسي براي انجام اقداماتي که به اصلاح و بهبود روند طبيعي بيماري مي انجامد ، پرداخته است. 

 بعد از مقدمه اي ( فصل اول ) که يک ديد کلي و البته عميق به ما مي دهد . فصل دوم راجع به اين مسئله بحث مي کند که چگونه يک بيماري منتقل شده و يا کسب مي گردد .

فصل سوم به معرفي شيوه هايي مي پردازد که براي تعيين تکرر بيماري و اهميت آن مورد استفاده قرار مي گيرد. روشهايي نشان داده مي شود که براي نظارت بر بيماري کاربرد دارند و اين مسئله يکي از نقشهاي مهم اپيدميولوژي در سلامت جامعه است.

فصل چهارم  به اين مطلب مهم که چگونه مي توان افراد بيمار را از کسانيکه بيمار نيستند متمايز نمود ويا چگونه مي توان ميزان کيفيت روشهاي تشخيص و مورد استفاده را تعيين نمود اشاره  دارد و اينکه چگونه مي توان پس از شناسايي افراد مبتلا به يک بيماري خاص،

روند طبيعي بيماري را با واژه هاي کمي بيان نمود . اين مسئله از اين جهت ضروري است که ممکن است در طي زمان شرايط بگونه اي تغيير کند که روي طول عمر فرد و شدت بيماري تاثير گذاشته و يا تغييراتي را در نحوه اقدامات درماني يا پيشگيرانه بوجود آورد . (فصل ٥ ). از آنجا که هدف نهايي ما بهبود وضعيت سلامتي انسان بوسيله اصلاح روند طبيعي بيماري است ، قدم بعدي اتخاذ روشي مناسب و موثر مي باشد - انتخابي که مبتني بر نتايج حاصل از آزمونهاي تصادفي براي درمان و پيشگيري است . ( فصل ٦ و ٧ ) .

قسمت دوم کتاب به کاربرد اپيدميولوژي در تعيين علت بيماري مي پردازند . در اين قسمت راجع به طرح Nested Case - Control & Case - Control Ghort  و مطالعات مقطعي بحث مي شود ( فصل ٨ و ٩ ) فصل ١٠ و ١١ به نتايج اين مطالعات مي پردازد و اينکه چگونه مي توان از آنها براي تخمين ميزان خطر با معين کردن رابطه بين بيماري و قرار گرفتن در معرض عوامل خاص که باعث افزايش احتمال ابتلا به بيماري در فرد ميشود استفاده نمود.

بعد از يک باز بيني مختصر ( فصل ١٢)  در فصل ١٣ به اين بحث مي رسيم که چگونه مي توان از اين شواهد به پاسخ يک سوال مهم رسيد : آيا همراهي بيماري با عوامل خاص يک رابطه علت و معلولي است ؟ در اينصورت بايد فاکتورهاي انحراف ، سردرگمي و واکنشهاي متقابل را نيز بحساب آوريم که در فصل ١٤ به آن مي پردازيم .

فصل ١٥ کاربرد اپيدميولوژي را که غالبا همراه با بيولوژي مولکولي است در تعيين نقش نسبي ژنتيک و عوامل محيطي در ايجاد بيماري تشريح مي کند .

قسمت سوم کتاب به تعدادي از  کاربردهاي مهم اپيدميولوژي در مسائل اصلي سلامتي اختصاص دارد . فصل ١٦ به بحث در مورد يکي از اصلي ترين جنبه هاي اپيدميولوژي ، يعني ارزيابي ميزان اثر بخشي خدمات سلامتي. مي پردا زد فصل ١٧ راجع به استفاده از اپيدميولوژي در سنجش برنامه هاي غربالگري است و فصل ١٨ به توصيف جايگاه اپيدميولوژي در ايجاد ساختار و ارزيابي بيمه هاي همگاني اشاره دارد .

وفور کاربردهاي متنوع اپيدميولوژي در عين اينکه نشاندهنده اهميت آن است ، مشکلاتي را هم در پي دارد. ازجمله مي توان به محدوديتهايي که مسائل اخلاقي و حرفه اي در انجام مطالعات اپيدميولوژي و استفاده از نتايج اين آزمايشات ايجاد مي کند ، اشاره کرد. برخي از اين مشکلات در فصل پاياني کتاب ( بخش ١٩ ) بحث مي شود .

در چاپ دوم کتاب ، هر جا که مقدور بوده است داده ها و اطلاعات به روز در آمده و مثالهاي جديدي براي واضح ترشدن اصول روشهاي اپيدميولوژيک ، آورده شده است . برخي قسمتها حجيم تر شده اند و به برخي ديگر مطالبي اضافه شده است و بازبيني ها وتوضيحات اضافي زيادي در تمام کتاب انجام گرديده است .

بخشي از کتاب که راجع به تجزيه و تحليل بقا بحث مي کند شامل جزئيات بيشتري در مورد جدولهاي عمر و زندگي ، معرفي مختصر روش کاپلان - ماير (Kaplan - Meier) و برداشت از مهاجرت مرحله اي است . ساير قسمتهايي که مطالب آنها حجيم تر شده است شامل مباحثي است که به بحث در مورد طراحي عامل ، انحرافات و سردرگمي ها در مطالعات اپيدميولوژيک مي پردازد و اين مباحث نتيجه تحقيقات است . مطالبي که اين اواخر به کتاب اضافه شده است ، قسمتهايي است که راجع به نظارت بر بيماري و کاربرد نژاد و قوميت در مطالعات اپيدميولوژيک است .

در سرتاسر کتاب  بمنظور معرفي مثالهايي که در متن شرح داده شده است و براي کمک به خواننده در فهم اصول و روشهاي  اپيدميولوژي وتصاوير زيادي وجود دارد . در چاپ دوم کتاب براي هر چه واضح تر شدن مفاهيم اپيدميولوژي از شکلهاي گرافيکي جديدي استفاده شده است . در انتهاي اکثر فصلها پرسشهايي براي باز آموزي وجود دارد .

ترتيب قسمتهاي ٣ گانه کتاب به گونه ايست که خواننده را با فهم اصول اپيدميولوژي و شناخت جايگاه آن در پيشگيري  و درمان و بررسي بيماري آشنا مي سازد .

اميد دارم چاپ دوم اين کتاب همچنان به انتقال مطالب هيجان انگيز اپيدميولوژي ، مفاهيم ذهني و روشهاي تحقيقاتي به خوانندگان و نيز بيان نقش رو به گسترش و حياتي آن در سلامتي افراد و جوامع از طريق درمان و پيشگيري موثر، ادامه دهد . 

leon gordis

      

  فصل اول   

مقدمه

"ازا صطلاحات بيزارم "

I hate definitions

 Bebjamin Disraeli      

1881-1804

اپيدميولوژي چيست ؟

اپيدميولوژي عبارتست از مطالعه چگونگي انتشار بيماري در يک جامعه و بررسي علل و عواملي که در انتشار بيماري نقش موثر وتعيين کننده دارند . چرا يک بيماري در برخي از مردم ديده مي شود و در برخي ديگر بچشم نمي خورد ؟ مبناي استدلال در اپيدميولوژي بر اين نکته استوار است که بيماري ، ناخوشي و يا ضعف در سلامتي بطور اتفاقي در يک جامعه بوجود نمي آيد ، بعبارت دقيقتر ، هريک از ما خصوصيات ويژه اي داريم که ما را مستعد ابتلاء به يک بيماري نموده و يا در برابر دچار شدن به بيماري هاي مختلف مصون مي سازد. اين ويژگيها ممکن است در درجه اول ژنتيکي بوده  و يا نتيجه قرار گرفتن در معرض خطرات محيطي خاص باشد . تعريف جامعتر اپيدميولوژي که مورد قبول اکثريت نيز مي باشد ، به قرار زير است :

مطالعه توزيع و پراکندگي يک بيماري و نيز عوامل موثر در وضعيت سلامتي در يک جمعيت معين و بکارگيري اين دانش در کنترل مشکلات مربوط به سلامتي .

نکته قابل توجه اينکه در اين تعريف هم به محتواي دانش اپيدميولوژي اشاره شده است و هم به هدفي که مطالعات اپيدميولوژي آن را دنبال مي کنند .

 

اهداف اپيدميولوژي

اهداف خاص اپيدميولوژي چيست ؟

هدف اول - سبب شناسي يا تشخيص علت يک بيماري و عوامل خطر ساز ( عواملي که احتمال ابتلاي فرد را به بيماري افزايش مي دهند ) .

ما مي خواهيم بدانيم چگونه يک بيماري از فردي به فرد ديگر و يا از منابع غير انساني به جوامع انساني منتقل مي شود . هدف نهايي ما انجام اقداماتي بمنظور کاهش گسترش و مرگ و مير ناشي از بيماري است. ما قصد داريم روشي منطقي را در اقدامات پيشگيري از بيماري  بوجود آوريم . اگر بتوانيم علل و عوامل بوجود آورنده بيماري را شناسايي کنيم آنگاه خواهيم توانست روشي درست را جهت پيشگيري از بيماريها پايه ريزي نماييم .

هدف دوم - تعيين شدت گسترش بيماري در جامعه .

 پاسخ اين سئوال يعني شدت گسترش بيماري در جامعه بسيار حائز اهميت است چرا که مبناي طرح ريزي براي ارائه خدمات بهداشتي و آموزش پرسنل مرتبط با اين امر، مي باشد .

هدف سوم - مطالعه روند طبيعي و پيش آگهي بيماري .

 واضح است که برخي بيماريها شديدتر از انواع ديگر هستند . بعضي از آنها فرد را خيلي سريع به کام مرگ مي کشند در حاليکه بعضي ديگر از بيماريها شانس بقاي طولاني تري را به بيمار مي دهند . ما مي خواهيم روند طبيعي يک بيماري را بعنوان مبدأ با مقادير کمي تعريف نماييم تا دريابيم آيا نتايج اقدامات مداخله جويانه بصورت درمانهاي جديد و يا روشهاي پيشگيري نوين در مقايسه با خط مبدأ واقعا موثر بوده است؟

هدف چهارم - ارزيابي اقدامات و شيوه هاي درماني و پيشگيرانه جديد موجود و ارائه مراقبتهاي بهداشتي وسلامت بخش.

بعنوان مثال آيا پيشرفت در ارائه خدمات بهداشتي اثر سودمندي روي سلامت بيماران و بهبود کيفيت زندگي آنها داشته است ؟ آيا آزمايش اندازه گيري آنتي ژن اختصاصي پروستات (PSA) جهت غربالگري مردان براي سرطان پروستات ، باعث افزايش طول عمر بيماران مبتلا به اين سرطان مي شود ؟

هدف پنجم - ايجاد يک ساختار براي توسعه بيمه هاي همگاني و اتخاذ  تصميمهاي نظارتي در ارتباط با مشکلات محيطي.

 بعنوان مثال آيا پرتوهاي الکترومغناطيسي که توسط تشکهاي برقي ،‌ بالشتکهاي گرم کننده و ساير لوازم خانگي ساطع مي شود براي سلامتي انسان مضر است ؟ آيا مقادير زياد ازن يا مواد ديگر موجود در جو، اثرات نامطلوب حاد يا مزمن روي سلامتي جوامع انساني دارند ؟ آيا رادون موجود در خانه ها خطر عمده اي براي انسان محسوب مي شود ؟ کدام مشاغل احتمال ابتلا به بيماري را در کارگران بالا مي برند و چه نوع نظارتي در اين رابطه بايد انجام گيرد؟

تغيير در نوع مشکلات سلامتي جامعه:

نقش اساسي اپيدميولوژي ،‌ يافتن راه حلي براي شناخت تغيير در نوع مشکلات سلامتي است که با گذشت زمان در يک جامعه بوجود مي آيد . شکل ١-١  تابلويي را نشان مي دهد که در سال ١٨٣٩ در گورستان دادلي (Dudley) در انگلستان نصب شده بود . در آن زمان  (( وبا)) علت عمده مرگ و مير در انگلستان محسوب مي شد. قبرستان کليسا بحدي پر شده بود که ديگر از آن بعد به هيچ فردي که از وبا جان مي سپرد ، اجازه خاکسپاري داده نمي شد .

                         

شکل ١-١  : تابلويي را نشان مي دهد که در سال ١٨٣٩ در گورستان دادلي (Dudley) در انگلستان نصب شده بود .

اين تابلو نشان دهنده اهميت وبا در نزدافکار عمومي و جايگاه ويژه ي آن در مشکلات سلامتي جامعه در اوائل قرن ١٩ مي باشد. البته واضح است که امروز وبا مشکل عمده اي در ايالات متحده بحساب نمي آيد اما در بسياري از کشورهاي جهان هنوز يک تهديد جدي محسوب مي شود . بطوريکه خيلي از ممالک هرازگاهي گزارشي از همه گيري وبا را که مشخصا با مرگ و مير زيادي همراه است ارائه مي دهند . بياييد علل اصلي مرگ و مير در ايالات متحده را در سال ١٩٠٠ و ١٩٩٧ با هم مقايسه کنيم ( شکل ٢-١ )

شکل ٢-١  : علل منجر به مرگ در ايالات متحده در سال ١٩٠٠ تا ١٩٩٧

 

ر سال ١٩٠٠ ، علت عمده مرگ و مير ذات الريه بود. بعد از آن سل قرار داشت و گاستروآنتريت نيز رتبه سوم را بخود اختصاص داده بود . در سال ١٩٩٧، علل منجر به مرگ عبارت بودند از بيماري قلبي ، سرطان ، بيماريهاي عروقي مغز و بيماريهاي انسدادي مزمن ريه.  چه تغييري رخ داده است ؟ در يک دوره  زماني ٩٦ ساله علل منجر به فوت در اين کشور کاملا تغيير کرد.  در سال ١٩٠٠ سه علت اصلي مرگ بيماريهاي عفوني بودند، اکنون با بيماريهايي مزمني روبرو هستيم که در اکثر موارد مسري و عفوني نيستند . نتيجه اينکه نوع تحقيق ، اقدام و ارائه خدماتي که ما امروز نياز داريم با آنچه که ايالات متحده در سال ١٩٠٠ احتياج داشت کاملا متفاوت است .

آنچه که امروز در کشورهاي در حال توسعه ديده مي شود اغلب شبيه آنچيزي است که در آمريکاي سال ١٩٠٠ ديده  مي شد :

بيماريهاي عفوني عمده ترين مشکل بحساب مي آيند . اما بتدريج که کشورها بسوي صنعتي شدن گام بر مي دارند ، بنحو فزآينده اي آنچه را که در ممالک توسعه يافته بچشم مي خورد، نشان مي دهند يعني افزايش مرگ و مير ناشي از بيماريهاي مزمن که مي رود مقام اول را در بين علل منجر به مرگ ، بخود اختصاص دهد .

بهر حال در کشورهاي صنعتي نيز از زمانيکه سندرم نقص ايمني اکتسابي (AIDS) و ويروس نقص ايمني انساني (HIV) پديدار شده و شيوع سل افزايش يافته است ، بيماريهاي عفوني مجددا به مشکل عمده سلامتي تبديل شده اند . شکل ٣-١ تغيير ديگري را نشان مي دهد که با گذشت زمان ايجاد شده است.

شکل ٣-١  :  اميد به زندگي در بين آمريکائيان در دو زمان بدوتولد و ٦٥ سالگي و بر حسب جنس و نژاد در

                                                                سالهاي ١٩٠٠ ، ١٩٥٠ و ١٩٩٦ با هم مقايسه شده است .                                                       

 

در اين نمودار ، اميد به زندگي در بين آمريکائيان در دو زمان بدوتولد و ٦٥ سالگي و بر حسب جنس و نژاد در سالهاي ١٩٠٠ ، ١٩٥٠ و ١٩٩٦ با هم مقايسه شده است .

اميد به زندگي در بدو تولد در هر سه گروه بطور قابل ملاحظه اي افزايش يافته است . در اين ميان بيشترين افزايش از سال ١٩٠٠ تا ١٩٥٠ اتفاق افتاده است و بعد از سال ١٩٥٠ شاهد افزايش کمتري هستيم .

اگر نگاهي به نمودارهاي مربوط به ميزان سالهاي باقي مانده از عمر در ٦٥ سالگي بيندازيم افزايش مختصري از سال ١٩٠٠ تا ١٩٩٦ بچشم مي خورد .

آنچه که در درجه اول باعث افزايش اميد به زندگي در بدو تولد شده است ، کاهش مرگ و مير نوزادان و بيماريهاي دوران کودکي است ، در حاليکه در حيطه بيماريهايي که بالغين را مبتلا مي کند موفقيت کمتري در افزايش طول عمر آنها داشته ايم و اين مسئله کماکان يک مشکل عمده بحساب مي آيد.

اپيدميولوژي و پيشگيري :

هدف اصلي اپيدميولوژي شناسايي گروههايي از مردم در يک جامعه مشخص مي باشد که بيشتر در معرض خطر بيماري قرار دارند . چرا  ما بايد چنين گروههاي پر خطري را شناسايي کنيم ؟ اولا اگر  ما قادر به تشخيص اين افراد باشيم مي توانيم عواملي که آنها را در معرض خطر بيماري قرار مي دهد شناخته وسپس سعي در جهت اصلاح آنها نماييم . ثانيا اگر بتوانيم گروههاي پر خطر را مشخص کنيم مي توانيم اقداماتي را نظير طرحهاي غربالگري جهت شناسايي بيماري در همان مراحل اوليه انجام دهيم . بديهي است که گروههاي پر خطر بيش از همه از اين روشها سود خواهند برد .

در مبحث پيشگيري ، بهتر است پيشگيري اوليه و ثانويه را از هم متمايز نماييم . منظور از پيشگيري اوليه ، اقدام جهت جلوگيري از بروز بيماري در فردي است که کاملا سالم بوده  و مشکوک به بيماري نيز نمي باشد . بعنوان مثال مي توان فردي را عليه يک سري از بيماريهاي خاص ايمن نمود بطوريکه هرگز اين بيماريها ظاهر نشوند و يا اگر يک بيماري ناشي از عوامل محيطي است مي توان با جلوگيري از در معرض قرار گرفتن فرد در برابر اين عوامل ، مانع بوجود آمدن بيماري شد .

پيشگيري اوليه ، هدف غايي ماست. ما مي دانيم که مثلا بيشتر سرطانهاي ريه قابل پيشگيري هستند. اگر بتوانيم مردم را متقاعد به ترک سيگار نماييم ، ٧٠-٨٠  درصد موارد سرطان ريه در انسان را از بين برده ايم بهر حال اگر چه هدف ما جلوگيري از بوجود آمدن بيماري در جوامع انساني است ، دانش ما براي بکارگيري روشهاي پيشگيرانه موثر جهت خيلي از بيماريها، ناکافي است . بطوريکه در اغلب موارد از داده هاي بيولوژيک ، باليني و اپيدميولوژيک براي طرح ريزي برنامه پيشگيري اوليه بي بهره ايم .

منظور از پيشگيري ثانويه شناسايي افرادي است که بتازگي به يک بيماري مبتلا شده اند و بعبارت ديگر در مراحل اوليه سير تکامل طبيعي بيماري هستند. اين کار با غربالگري و روشهايي براي تشخيص زودرس بيماري انجام مي گيرد. بعنوان مثال ، اکثر موارد سرطان سينه در خانمها با انجام معاينه توسط خود فرد و ماموگرافي ، در مراحل اوليه قابل شناسايي است . پژوهشها  و مطالعات اخير نشان داده است که با روشهاي رايج آزمايشگاهي که براي پي بردن بوجود خون مخفي در مدفوع انجام مي گيرد، مي توان سرطان روده بزرگ را در همان مراحل اوليه شناسايي نمود که قابل درمان نيز مي باشد. استدلال منطقي پيشگيري ثانويه عبارتست از اينکه هر چه بيماري زودتر تشخيص داده شود، اقدامات انجام شده نيز موثرتر خواهد بود. شايد بتوان جلوي مرگ و مير و يا عوارض بيماري را با شيوه هاي درماني ارزانتر که  کمتر تهاجمي است گرفت .

دو رويکرد احتمالي براي پيشگيري عبارتند از : رويکرد به کل جمعيت و رويکرد به گروههاي پر خطربعنوان مثال مخاطب توصيه هاي غذايي براي پيشگيري از بيماري عروق کرونر و يا توصيه براي نکشيدن سيگار مي تواند کل جمعيت باشد .

روش ديگر ، اقدامات پيشگيرانه با رويکرد به گروههاي پر خطر است . بعنوان مثال تست غربالگري براي کلسترول در کودکان ، محدود به آندسته از اطفالي است که سابقه خانوادگي افزايش چربي خون دارند.

پر واضح است اقداماتي که براي کل جمعيت بکار گرفته مي شود بايد نسبتا ارزان و غير تهاجمي باشد در حاليکه شيوه هاي بکار گرفته شده براي گروههاي پر خطر ممکن است گرانتر ، تهاجمي تر و سخت تر باشد .

روش رويکرد به کل جمعيت را ميتوان رويکرد به سلامت جامعه در نظر گرفت در حاليکه در نوع پر خطر ، در بيشتر مواقع نياز به يک اقدام باليني براي شناسايي گروه هدف مي باشد . در اکثر موارد ترکيب هر رويکرد ايده آل خواهد بود.

اپيدميولوژي و پزشکي باليني :

اپيدميولوژي نه تنها براي سلامت جامعه که براي پزشکي باليني نيز حائز اهميت است ، بعنوان مثال اگر يک پزشک متوجه وجود سوفل سيستولي در  نوک قلب بيماري مي شود ،چگونه مي داند که اين علامتي از نارسايي دريچه ميترال است ؟ اين آگاهي از کجا منشا مي گيرد ؟ تشخيص مبتني است بر يافته هاي سمعي که در تعداد زيادي از بيماران با يافته هاي جراحي ، آسيب شناسي و يا اتوپسي تاييد گرديده است . بنابراين سير تشخيص بيماري مبتني بر جمعيت است . همين روند براي پيش آگهي بيماري نيز وجود دارد . بيمار از پزشک خود سوال مي کند : (( دکتر، من تا چه مدت بايد زنده بمانم ؟ )) و طبيب پاسخ مي دهد : (( ٦ ماه تا يکسال )) . بر چه اساسي پزشک چنين پيش آگهي مي کند؟ پزشک اين تجربه را از تعداد بسيار زيادي بيمار بدست آورده که مبتلا به همان بيماري و در همان مرحله بوده و درمان يکساني را دريافت نموده اند. بنابراين پيش آگهي بيماري نيز مبتني بر اطلاعات بدست آمده از يک جمعيت است. بالاخره انتخاب درمان مناسب نيز پايه جمعيتي دارد. آزمونهاي باليني اتفاقي که به مطالعه اثر يک روش درماني در جمعيت بزرگي از بيماران انجام مي گيرد ، بهترين راه براي تشخيص درمان مناسب است . بنابراين بار ديگر تاکيد مي کينم  داده هاي بدست آمده از يک جمعيت در پزشکي باليني که شامل تشخيص ، پيش آگهي و درمان مي باشد ، بسيار حائز اهميت است . بعبارت ديگر پزشک براي معاينه و معالجه يک بيمار از الگوي جمعيتي استفاده مي کند. 

شکل ٤ - ١ پزشکي را بتصوير کشيده است که نشان مي دهد طبابت بطور عمده مبتني بر داده هاي جمعيتي بيماري است . آنچه بصورت فکاهي در تصوير ديده ميشود تفسيري واقعي از يکي از زواياي طب اطفال است : اغلب پزشک متخصص اطفال بر اساس صحبتهايي که والدين کودک از طريق تلفن با وي مي کنند و همچنين با‌ آگاهي از اينکه چه بيماريهايي نظير عفونتهاي ويروسي يا باکتريايي در آن مقطع زماني ، در جامعه شايع است ، تشخيص خود را مطرح مي سازد . بنابراين اطلاعات و داده هاي موجود از يک بيماري در جامعه ، مي تواند در ارائه تشخيص بسيار سودمند باشد حتي اگر اين تشخيص قطعي نباشد .

شکل ٤ - ١: "شما همان چيزي را که در اطرافتان است گرفته ايد"

داده هاي موجود نشان مي دهد که علت گلو درد بخصوص با سن کودک در ارتباط است. ( شکل ٥ - ١ ) . اگر عفونت گلو در اوايل زندگي اتفاق افتد ، بيشتر احتمال مي رود که عامل بيماري ، ويروس باشد. اگر در سنين ٧-٤ سالگي عفونت گلو ديده شود علت احتمالا استرپتوکوک خواهد بود و بالاخره در کودکان بزرگ تر ، مايکوپلاسما بعنوان عامل احتمالي گلو درد مطرح خواهد بود .

 

شکل ٥ - ١: نسبت عوامل سني کودکان با گلودرد

اگر چه اين اطلاعات باعث تشخيص قطعي نمي شوند اما سر نخ مهمي را به پزشک و ساير پرسنل مرتبط با ارائه خدمات سلامتي و بهداشتي مي دهند تا به عامل يا عوامل خاصي مشکوک شوند.

رويکرد اپيدميولوژيک :

چگونه اپيدميولوژيست به شناسايي علت يک بيماري مي پردازد ؟ استدلال اپيدميولوژيکي روندي چند مرحله ايست. اولين مرحله عبارتست از تعيين اينکه آيا رابطه اي بين يک عامل ( مثلا قرار گرفتن در معرض عوامل محيطي ) يامشخصه هاي فردي ( مثلا افزايش سطح کلسترول خون ) با ايجاد بيماري وجود دارد يا خير؟ اين مسئله با مطالعه خصوصيات گروههاي جمعيتي و مشخصه هاي افراد انجام مي گيرد.

اگر دريافتيم که واقعا رابطه اي بين در معرض عوامل خاص قرار گرفتن و بيماري وجود دارد ،بايد به دنبال آن باشيم که تعيين کنيم آيا اين يک رابطه علت و معلولي است ؟ مسلما هميشه همراهي يک عامل با بيماري به معناي اين نيست که آن عامل علت بيماري محسوب مي شود .

بنابراين در مرحله دوم سعي بر اين است که با توجه به چگونگي همراهي عوامل خاص با بيماري ، استنباطي مناسب از رابطه احتمالي علت و معلولي بين آنها بعمل آوريم .

اغلب موارد اپيدميولوژي با داده هاي توصيفي آغاز مي شود . بعنوان مثال شکل ٦ - ١ ميزان هپاتيت B را در ايالتهاي مختلف آمريکا در سال ١٩٩٦ نشان مي دهد . خيلي واضح است که تفاوتهاي عمده اي بين ميزان هپاتيت B در نواحي مختلف وجود دارد . اولين سوالي که مطرح مي شود اين است : هنگامي که چنين تقاوتي را بين دو گروه جمعيتي ، يا دو ناحيه و يا در دو مقطع زماني مشاهده مي کنيم ، آيا همگي اين موارد واقعي هستند؟

شکل ٦ - ١: هپاتيت B: موارد گزارش شده براي هر جمعيت ١٠٠٠٠٠نفره

در ايالات متحده و نواحي آن

آيا داده هاي بدست آمده از هر ناحيه داراي کيفيت مقايسه اي هستند؟ قبل از اينکه سعي در تفسير داده ها نماييم بايد از معتبر بودن اطلاعات مطمئن شويم . اگر وجود چنين تفاوتهايي حقيقت دارد ، آنگاه اين سوال مطرح مي شود که چرا چنين اتفاقي افتاده است ؟ آيا تفاوتهاي محيطي بين نواحي کم خطر و پر خطر وجود دارد و يا تفاوتهاي قوي و بيولوژيکي بين مردمي که در آن نواحي زندگي مي کنند ديده مي شود ؟ همينجاست که اپيدميولوژي تحقيقات خود را آغاز مي کند.

سالها قبل مشاهده گرديد ، جوامعي که در آب آشاميدني آنها ، فلورايد بميزان طبيعي وجود دارد ، کمتر براي پوسيدگيهاي دندان به دندانپزشک مراجعه مي کنند :  جوامعي که کمتر از حد طبيعي فلورايد داشتند بيشتر دچار پوسيدگي دندان مي شدند و جوامعي که مقادير بيشتري فلورايد در آب آشاميدني آنها وجود داشت کمتر مبتلا به پوسيدگي دندان مي شدند ( شکل ٧ - ١ ) اين مشاهده منجر به پيشنهاد اين فرضيه شد که ممکن است اضافه کردن فلورايد به‌ آب آشاميدني اثري پيشگيرانه در پوسيدگي دندان داشته باشد . بهمين منظور آزمايشي براي پي بردن به صحت اين فرضيه انجام گرفت. اگر چه ايده‌ آل ترين حالت براي ما اين است که گروهي از مردم را بصورت اتفاقي انتخاب کنيم که در معرض فلورايد باشند و يا نباشند اماعملا اين کار غير ممکن است زيرا عموما افراد يک جمعيت از يک منبع تغذيه آب آشاميدني استفاده مي کنند . در نتيجه افراد  در جمعيت مشابه در بخش شمالي ايالت نيويورک ، کينگستون و نيوبرگ ( Kingston & Newburgh) ، براي انجام اين آزمون انتخاب شدند.

شکل ٧-١: ارتباط بين ميزان پوسيدگي دندان و مقدار فلورايد موجود در منبع تغذيه عمومي آب آشاميدني

شاخص DMT براي نشان دادن تعداد دندانهاي خراب ، افتاده و پر شده مورد استفاده قرار گرفته است .

اطلاعات و داده هاي پايه در هردو شهر جمع آوري گرديد . در شروع تحقيق اندکس DMF در هر گروه از دو جمعيت قابل مقايسه بود. سپس به آب شهر نيوبرگ ، فلورايد اضافه شد و کودکان مورد معاينه مجدد قرار گرفتند . شکل ٨ - ١ نشان مي دهد که ١٠ سال بعد يا بيشترشاخص DMF در هر گروه سني در نيوبرگ بنحو چشمگيري کاهش يافته است در حاليکه هيچگونه تغييري در کينکستون ديده نمي شود .

شکل ٨-١: شاخص هاي DMF  ، ١٠ سال بعد از افزودن فلورايد به آب آشاميدني ١٩٥٤-١٩٥٥

اين آمار قويا احتمال نقش فلورايد را در پيشگيري از پوسيدگيهاي دندان مطرح مي سازد .

اين امکان نيز وجود داشت که بتوان گام ديگر به جلو رفت و سعي کرد رابطه اي علت و معلولي بين خوردن فلورايد و کاهش پوسيدگيهاي دندان بدست‌ آورد .

افزودن فلورايد به آب آشاميدني ، فوق العاده بحث بر انگيز بوده است. بطوريکه در برخي جوامع خاص که فلورايد را به آب اضافه کرده اند ، همه پرسيهايي براي متوقف کردن آن انجام شده است . لذا اين امکان وجود داشت که بتوان نگاهي به شاخص DMF در جوامعي نظير آنتيگو( Antigo) ، ويسکانسين ( Wisconsin) انداخت که در آنها بعد از انجام يک همه پرسي ، افزودن فلورايد به آب متوقف شد . همانطور که در شکل ٩ - ١ ديده مي شود بعد از قطع فلورايد ،شاخص DMF افزايش يافت . اين مسئله نيز به ميزان بيشتري بر نقش فلورايد بر پيشگيري از پوسيدگيهاي دندان صحه گذاشت.

شکل ٩-١: تاثير قطع فلورايد در جوامع آنتيگو( Antigo)  و  ويسکانسين ( Wisconsin)

در طول افزودن فلورايد شاخص در شکل افزايش مي يابد.

پس از قطع فلورايد شاخص در شکل کاهش مي يابد.

  از داده هاي شهودي تا اقدام پيشگيرانه :

ادوارد جنر ( Edward Jenner) ( شکل ١٠ - ١ ) در سال ١٧٤٩ متولد شد و به مسائل و مشکلات بوجود آمده توسط آبله بسيار علاقمند گرديد . آبله در اواخر قرن هيجدهم يک مصيبت جهاني محسوب مي شد و هر ساله ٤٠٠٠٠٠ نفر را به کام مرگ مي کشاند و يک سوم افراديکه جان سالم بدر مي بردند بعلت عفونت قرنيه دچار کوري  مي شد ند  .

شکل ١٠-١: تصويري از ادوارد جنر

بعدها متوجه شدند افراديکه زنده مي مانند در برابر بيماري مقاوم مي شوند ، در نتيجه آلوده کردن افراد سالم با مواد گرفته شده از بيماران آبله اي  که تحت عنوان (( واريولاسيون )) ( Variolation) ناميده مي شد بعنوان روشي پيشگيرانه مطرح  گرديد . البته اين روش يک شيوه ايده آل نبود زيرا برخي از افراديکه به اين طريق واريوله مي شدند بعلت آبله و يا آلوده کردن ديگران به آبله و يا ايجاد عفونتهاي ديگر از بين مي رفتند .

جنر به يافتن راهي بهتر و مطمئن تر براي پيشگيري از آبله ، علاقمند شد. او متوجه شد ( همانطور که مردم قبل از اونيز مشاهده کرده بودند ) خانمها ي جواني که شغل آنها دوشيدن شيرگاو است به يک بيماري خفيف بنام آبله گاوي مبتلا مي شوند . بعدها ، هنگاميکه آبله بصورت همه گير در آمد ، مشخص شد که اين بيماري در اين افراد ديده نمي شود . در سال ١٩٦٨ ، جنر ادعا ي يک شيردوش زن را شنيد که مي گفت : (( من آبله نمي گيرم زيرا بتازگي آبله گاوي داشته ام )).

اين  اطلاعات مبتني بر مشاهده بود نه اينکه اتفاقي باشد  لذا جنر متقاعد شد که آبله گاوي مي تواند يک سپر حفاظتي در برابر آبله باشد و تصميم گرفت فرضيه خود را آزمايش کند.

شکل ١١ - ١  يک تابلوي نقاشي از اولين واکسيناسيون را نشان مي دهد . در شکل زن جواني مشغول بانداژ کردن دست خود است . نام او سارا نلمز ( Sara Nelmes) بود که مايه آبله گاوي را از دست او برداشت کردند زيرا بتازگي به اين بيماري مبتلا شده بود در قسمت ديگري از تابلو ، ادوارد جنر مشغول تزريق مايه آبله گاوي گرفته شده  از سارا به يک پسر داوطلب ٨ ساله بنام جيمز فيپس ( James phipps) است .

شکل ١١-١: تصويري از اولين واکسيناسيون

بعقيده جنر آبله گاوي تا ٦ هفته بعد ، اثر حفاظتي داشت لذا بمنظور اثبات اين فرضيه ، محتويات يک تاول آبله اي را به اين کودک تلقيح نمود و مشاهده کرد که طفل بيماري را نگرفت . در اينجا ما نمي خواهيم راجع به مسائل اخلاقي و استنباط از اين تجربه بپردازيم ( مسلما جنر مجبور نبود قبل از تاييد توسط موسسات بورد بازنگري ، بر آزمايشات خود صحه بگذارد )‌ زيرا نتايج بدست آمده از واکسيناسيون اوليه و واکسيناسيونهاي بعدي ، بدون اغراق ميليونها انسان را در جهان که در معرض معلويت و مرگ ناشي از همه گيري آبله بودند نجات داد .

نکته قابل توجه و مهم اين است که جنر چيزي راجع به ويروسها و بيولوژي بيماري نمي دانست . اقدامات وي صرفا بر مبناي مشاهداتي بود که پايه و اساس آزمايشات او را تشکيل مي داد.

شکل ١٢ - ١ تصويري از جان اسنو( Jahn Snow) مي باشد . اسنو در قرن ١٩ زندگي مي کرد و بعنوان يک متخصص بيهوشي که ملکه ويکتوريا را بهنگام وضع حمل با کلروفرم بيهوش کرده بود ، از شهرت خاصي برخوردار بود.

شکل ١٢-١: عکسي از جان اسنو

عشق و علاقه واقعي اسنو اپيدميولوژي  وبا بود. بيماريي که مشکل اصلي انگلستان در اواسط قرن ١٩ بحساب مي آمد . تنها در هفته اول سپتامبر سال ١٨٥٤ ، ٦٠٠ نفر که در آپارتمانهاي کوچک خيابان Broad Strert Pump در لندن زندگي مي کردند  بعلت و با جان ياختند . در آن زمان رئيس مدرسين دروس ، ويليام فار (William Farr) بود . اين دو در مورد علت وبا ، اختلالات نظر جدي داشتند . فار معتقد به  تئوري (( بخار بد بو )) در مورد بيماري بود. بر اساس اين فرضيه که در آن زمان معمولا به آن استناد مي شد ، بيماري توسط بخار بد بو و يا ابري که پايين آمده و به سطح زمين چسبيده است منتقل مي شود. اگر چنين بود انتظار مي رفت فردي که در ارتفاع پايين تري زندگي مي کند بيشتر در معرض ابتلا به بيماريهايي باشد که توسط اين توده ابر منتقل مي شود.

فار براي تاييد فرضيه خود شروع به جمع آوري اطلاعات نمود ( جدول ١ -١ ) . داده هاي بدست آمده در جهت تصديق تئوري بود : (( هر چه ارتفاع پايين تر ، ميزان مرگ و مير ناشي از وبا بيشتر )) . جان اسنو با اين مسئله موافق نبود . او عقيده داشت که وبا از طريق آب آلوده منتقل مي شود .

 

Elevation Above Sea Level(ft)	Death in 10000 Inhabitants
<20	120
20_40	65
40_60	34
60_80	27
80_100	22
100_120	17
348_360	8

  جدول ١-١: ميزان مرگ و مير ناشي از وبا بر حسب ارتفاع تا سطح دريا

 

آن زمان در لندن فردي براي تهيه آب شرب با يکي از شرکتهاي تهيه آب آشاميدني قرار دادي منعقد کرد . منبع تهيه آب اينگونه شرکتها ، نقطه اي فوق العاده آلوده از رودخانه تايمز( Thames River ) بود. ولي يکي از شرکتها بنام (( لامبت )) (Lambeth) تصميم گرفت از نقطه اي  از رودخانه که آلودگي کمتري دارد آب مورد نياز خود را تامين نمايد در حاليکه ساير شرکتها چنين کاري نکردند بنابراين اسنو دليل آورد که ميزان مرگ و مير ناشي از وبا در بين مردمي که آب آشاميدني مورد نياز خود را از شرکت لامبت تهيه مي کنند بمراتب کمتر از افرادي است که از ساير شرکتها آب مي گيرند . اسنو کاري را انجام داد که امروزه تحت عنوان (( اپيدميولوژي کفش چرمي )) ناميده مي شوند يعني مراجعه به تک تک منازل ، شمارش افراد فوت شده در هر خانه بعلت وبا و مشخص کردن اينکه هر خانه از کدام شرکت آب تهيه مي کند . يافته هاي اسنو در جدول ٢ - ١ آمده است : تعداد خانه ها ، تعداد موارد مرگ ناشي از وبا و تعداد افراد فوت شده به ازاي  هر ١٠٠٠٠ خانه . اگر چه بعلت اينکه در هر خانه نسبت به خانه ديگر  ممکن است تعداد متفاوتي از افراد زندگي کنند و از اين جهت نسبتهاي فوق ايده آل نمي باشند ولي باز هم تقريب چندان بدي بحساب نمي آيد .

همانطور که از جدول بر مي آيد در منازل تغذيه شده توسط شرکتهاي ساوت وارک و واکس هال ( Sothwark and Vauxhall) که آب مورد نياز خود را از نقطه آلوده رودخانه تامين مي کردند نسبت مرگ و ميربه ازاي هر ١٠٠٠٠ خانه  ٣١٥ نفر مي باشد . در حاليکه اين نسبت براي خانه هاي تغذيه شده بوسيله شرکت لامبت به ازاي هر ١٠٠٠٠ خانه  ٣٨ نفر مي باشد .

 

Water Supply	No.of House	Deaths from cholera	Deaths per 10000 Houses
Southwark and Vauxhall Co	40000	1263	315
Lambeth Co	26107	98	38
Other districts in London	256423	1422	56

جدول ٢ - ١: يافته هاي اسنو : روش اسنو در ارتباط با وبا

يافته هاي اسنو درباره وبا: يک چاپ دوباره از ٢ برگ که توسط دکتر جان اسنو در نيويورک نوشته شد.(صندوق ملي حکومت جمهوري انگلستان ١٩٣٦)

 

اطلاعات بدست آمده توسط اسنو آنقدر متقاعد کنند ه بود که فار ، رئيس مدرسين را وا داشت از روش وي پيروي کند . فار از مدرسين نواحي مختلف جنوب لندن خواست تا با مراجعه به خانه هايي که در آنها فردي بعلت  وبا در گذشته است ، مشخص کنند که از چه شرکتي آب دريافت مي کردند .

به خاطر داشته باشيد که در روزگار اسنو  ويبريوکلراي آنتروتوکسيک ( Entrotoxic Vibrio Cholero) ناشناخته بود. هيچ آگاهي نسبت به بيولوژي بيماري وجود نداشت . نتيجه گيريهاي اسنو مبني بر همراهي آب آلوده با وبا کاملا مبتني بر داده هاي شهودي بود .

نکته قابل توجه اين است که اگر چه بالا رفتن دانش و آگاهي نسبت به بيولوژي و پاتوژنز بيماري فوق العاده با اهميت است ، اما هميشه دانستن تمام جزئيات راجع به مکانيسم بيماريزايي براي پيشگيري از آن لازم نيست . بعنوان مثال ما مي دانيم که تمام موارد تب رماتيسمي و بيماري رماتيسمي قلب متعاقب عفونت استرپتوکوکي رخ مي دهد ، استرپتوکوک باکتريي است که مطالعه وسيعي روي آن صورت گرفته است. اما هنوز هم نمي دانيم چرا و چگونه باعث تب رماتيسمي مي شود.  ما خوب مي دانيم که بعد از يک عفونت استرپتوکوکي شديد ، نظير آنچه در سرباز خانه ها ديده مي شود ، از هر ١٠٠ نفر ٩٧ نفر دچار تب رماتيسمي نمي شوند ، در جوامع شهري مثل کودکستانها که عفونت با شدت کمتري ديده مي شود ، تنها ٣ نفر از هر ١٠٠٠ نفر کودک ابتلا يافته به عفونت ، تب رماتيسمي مي گيرند و ٩٩٧ نفر نمي گيرند چرا بيماري در آن ٩٧ نفر يا ٩٩٧ نفري که در معرض همان ارگانيسم هستند ديده نمي شود ؟ ما نمي دانيم ، ما نمي دانيم اين مسئله ناشي از اختلاف کشف نشده در ارگانيسم است يا بعلت عواملي که چسبيدن استرپتوکوک را به سلولهاي پوششي تسهيل مي کنند . آنچه ما مي دانيم اين است که حتي بدون فهم کامل از زنجيره بيماريزايي ، از عفونت استرپتوکوکي تا تب رماتيسمي ، مي توانيم با درمان مناسب عفونتهاي استرپتوکو کي جلوي تب رماتيسمي را بگيريم . فقدان دانش بيولوژي در ارتباط با بيماريزايي نبايد بهانه و عامل باز دارنده اي براي عدم ارائه خدمات موثر پيشگيرانه باشد .

حالا مصرف سيگار و سرطان ريه را در نظر بگيريد . ما دقيقا نمي دانيم که کداميک از مواد موجود در سيگار باعث سرطان ميشود اما مي دانيم ٧٥ تا ٨٠ درصد موارد سرطان هاي ريه ناشي از مصرف سيگار است ، اين بدان معنا نيست که بايد مطالعات آزمايشگاهي را که بمنظور فهم بهتر چگونگي ايجاد سرطان توسط سيگار انجام مي شود متوقف سازيم . بلکه بموازات تحقيقات بايد به ارائه هر چه بيشتر و بهتر خدمات مفيد بهداشتي و سلامتي براي جامعه بر اساس داده هاي شهودي که در حال حاضر در دسترس مي باشد بپردازيم .

شکل ١٣ -١ آمار مرگ و مير ناشي از سرطان پستان و سرطان ريه خانمها را در ايالات متحده ، نشان مي دهد . ميزان مرگ و مير بر اثر سرطان پستان در طي چند دهه گذشته نسبتا ثابت باقي مانده است . در حاليکه ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان ريه در خانمها بطور ثابت افزايش يافته است. از سال ١٩٨٧ هر ساله خانمهاي بيشتري بعلت سرطان ريه فوت کرده اند تا سرطان پستان . بنابراين با تصويري غم انگيز از سرطاني قابل پيشگيري يعني سرطان ريه ، روبرو هستيم که ماحصل يک عادت شخصي يعني مصرف سيگار است که د رحال حاضر بعنوان علت مرگ ناشي از سرطان در زنان آمريکايي مي باشد .

شکل ١٣-١ : آمار مرگ و مير ناشي از سرطان پستان و سرطان ريه: زنان سياهپوست VS    .زنان سفيدپوست ايالات متحده امريکا در سال ١٩٧٣ تا ١٩٩٥ که در آن سن مطابق با استاندارد است ١٩٧٠

 

از سوي ديگر ، از سال ١٩٩٣ مصرف محيطي تنباکو ( استنشاق غير مستقيم دود تنباکو ) توسط آژانس حفاظت محيطي بعنوان عامل سرطان زاي انساني شناخته شد . اين آژانس هر ساله ٣٠٠٠ مورد مرگ ناشي از سرطان ريه را در افراد غير سيگاري که در معرض استنشاق غير مستقيم دود تنباکو بوده اند ، گزارش مي کند اگر چه بنظر مي رسد که مصرف سيگار در افراد بالاي ١٨ سال ، طي ساليان اخير در ايالات متحده کاهش يافته است اما متاسفانه مشاهده مي شود که از سال ١٩٩١ تا ١٩٩٧ شيوع مصرف سيگار در دانش آموزان دبيرستاني ،% ٣٢ افزايش يافته است . بهمين علت عوارض ناشي از مصرف سيگار هنوز يک مشکل عمده ، فراروي بهداشت عمومي و پزشکي باليني است.

نتيجه گيري

همانطور که در شکل ١٤ -١ نشان داده مي شود ، پيشگيري و درمان غالبا بعنوان اقداماتي دو سويه مي باشند. کاملا واضح است که پيشگيري نه تنها جز لاينفک سلامت جامعه است بلکه بخش جدايي ناپذير پزشکي باليني نيز مي باشد . وظيفه پزشک علاوه بر درمان بيماري ، حفظ سلامتي است . اما حتي درمان نيز جزو اصلي پيشگيري مي باشد . هر زمانيکه بيماري را درمان مي کنيم ، در حال پيشگيري از مرگ ، پيشگيري از ظهور عوارض بيماري در فرد و يا پيشگيري از اثرات سو روي خانواده بيمار هستيم . بنابراين تفاوت بين درمان و پيشگيري يک تصور باطل است .

شکل١٤-١: پيشگيري و درمان به عنوان اقداماتي دوسويه مي باشند.

 

 

 درمان در حقيقت پيشگيري مرحله دوم و سوم است ، منظور از پيشگيري ثانويه( مرحله دوم) جلوگيري از عوارضي نظير معلوليت است . حتي گاهي درمان ، پيشگيري اوليه را نيز در بر مي گيرد . لذا تمام طيف پيشگيري جز جدا نشدني سلامت جامعه و پزشکي باليني است . اپيدميولوژي ابزاري گرانبها براي ايجاد يک پايه و اساس منطقي است که بتوان برنامه هاي پيشگيرانه و تحقيقات کلينيکي را بمنظور کنترل بيماري و کاهش آلام انسانها بر روي آن بنا نهاد .

 

درمان بیماری

احتمال مي رود که اکثر روشهاي آموزشي زير آتشي از انتقادهاي عمومي قرار داشته باشد،‌اگر آموزش تنها بدست معلمان واگذار شده بود احتمال آن بود که زود مضمحل شود. آموزش پزشکي کمتر از در جا زدن رنج مي برد ، اما هر گاه انتقادات عموم مردم متوقف شود حرفه پزشکي خود به تنهائي محرک به حرکت در آوردن مجموعه راکد و پاک کردن آن از رسوبات ته نشين شده مي  باشد . اکثر انتقادات معمولي پزشکان قديمي تر آنست که فارغ التحصيلان جوان مقادير بسيار زيادي از مکانيسم بيماريها را فرا گرفته اند ولي تجربه بسيار اندکي در مورد پزشکي حرفه اي دارند - يا بي پرده بگوئيم -  خيلي " علمي " هستند و چگونگي رفتار با بيماران را نميدانند .

     شخص وادار ميشود که سئوال کند آيا پزشکان نسل هاي قبل هنگاميکه به تازگي  وارد اين حرفه مي شدند  نيزدچار شک و  ترديد در سئوالاتي که کاملا متناسب با شغلشان بود مي شدند ، و به قدري ابهامات و تاريکيها در مسيرشان وجود داشت که منجر به  گيج شدنشان درمورد‌ آنچه که درمدرسه مشکل تر  تجربه آموخته بودند با آنچه که در مدرسه پزشکي فرا گرفته بودند ، مي شد .

اما شکوه و شکايت ( از اين وضع ) يک موضوع جدي است که تعداد زيادي از فارغ التحصيلان جديد اتفاق نظر دارند که آنچه درطبابت واقعي مي يابند اين است که با موقعيتهايي روبرو مي شوند که از قبل براي آن مهيا و آماده نشده اند . هر جايي که دود زيادي هست قطعا آتش بزرگي برپاست ، و مشکل دانش آموزان و معلمان اين است که چگونه بي اعتمادي و بد گماني دائمي را کاهش دهند و آنرا مهار کنند .

     در آغاز ، بايد اين حقيقت را قبول کنيم که يک شخص نبايد انتظار داشته باشد ظرف مدت ٤ تا ٥ سال که دوره تحصيلات پزشکي را مي گذراند ، بتواند مثل يک پزشک مجرب و ماهر باشد . حرفه پزشکي يک تجارت نيست که بشود آنرا آموخت ، بلکه شغلي است که بايد بدان وارد شد . پزشکي فضاي هميشه گسترده اي است که نيازمند مطالعه اي مستمر و تجربه اي طولاني جهت برقراري ارتباطي نزديک با بيمار است . آنچه که از دانشکده هاي پزشکي  ميتوان انتظار داشت، فراهم نمودن پايه هايي براي ساختن بنا روي آن است .

وقتي شخص پيشرفت شگفت آور علم در رابطه با پزشکي را در طي ٣٠ سال گذشته مي بيند که حجم بسيار زيادي از مطالب علمي بايستي  در دسترس پزشکان جديد قرار گيرد ، شگفت انگيز نيست که مدارس پزشکي  به اين مسئله آموزش بيشتر و بيشتر توجه کنند و هنگاميکه در کار سخت پذيرش و همبستگي دانش جديد جذب شده اند ، آنگاه استفاده از مبادي و اصول علم در تشخيص و درمان بيماريها که تنها يک جنبه محدود از طبابت است ، مورد توجه قرار نمي گيرد . طبابت در مفهوم وسيعش شامل ارتباط کامل بين پزشک و بيمارش است و اين يک هنر است که بر اساس وسيع علوم پزشکي است . اما در عين حال با در بر داشتن تمام موارد هنوز هم خارج از قلمرو هر علمي مي ماند . هنر پزشکي  و علم پزشکي  مخالف يکديگر نيستند بلکه مکمل يکديگرند . در اينجا تفاوت زيادي بين علم پزشکي وهنرپزشکي با دانش هوانوردي و هنر پرواز کردن وجود ندارد . طبابت خوب مستلزم درک علومي است که ساختارپزشکي جديد را تشکيل مي دهند،اما بديهي است که آموزش حرفه اي بي نقص درپزشکي بايد شامل آموزش تجهيزات بسيار گسترده اي باشد . بنابراين ، مشکلي که مي خواهم مورد بررسي قرار گيرد ، اين است که آيا تحت شرايط آموزش فعلي مدارس پزشکي مي توان به ديدگاه کاملتر رسيد ؟

آيا هنر پزشکان مجرب مي تواند بر ستون اصلي علوم بنيادي قرار گيرد ، بصورتيکه مانند يک درخت رشد مناسب و منظمي از پزشکي بوجود آيد و برگهاي آن درخت جهت " شفاي ملتها " بکار رود ؟

      پزشکي که در مورد مراقبت از بيماران صحبت مي کند ، طبيعتا به اين موارد همانطوريکه در حرفه پزشکي هستند فکر ميکند ،‌ اما معلمي که سعي در پروردن دانشجويان پزشکي دارد فورا با اين واقعيت روبرو مي شود که حتي اگر تلاش هم بکند ،‌ نمي تواند شرايط را طوري بسازد که تحت اين شرايط پزشکي باليني را دقيقا مطابق و مشابه با تجربيات واقعي تدريس کند . مشکل اوليه اين است که آموزش عمدتا بايد در بخشها و درمانگاههاي بيمارستانها انجام شود نه در منزل بيمار و مطب پزشک . ماهيت طبابت يک موضوع کاملا شخصي ميباشد ، ويکي از تفاوتهاي اصلي بين مطب خصوصي طبابت در بيمارستان اين است که دومي هميشه تمايل به رسمي شدن دارد . در نگاه اول ممکن است مسئله بصورت يک نکته مهم بنظر نيايد ، اما در حقيقت اصل مطب همين است . معالجه و درمان يک بيماري  ممکن است کاملا مشخص باشد ، ولي  رفتار با بيمار بايد کاملا " اختصاصي " باشد . نميتوان اهميت روابط صميمي بين پزشک و بيمار را کم تائيد کرد، زيرا که تشخيص بيماري و درمان آن در موارد بسيار زياد مستقيما به اين روابط وابسته است و نارسائي در ايجاد اين روابط توسط پزشکان جوان دليل اصلي عدم موفقيت آنان در درمان بيماران است .

   بيمارستانها - مثل ساير موسسات ديگربا عاليترين ايده ال هاي انساني پايه ريزي شده اند - و در معرض تبديل شدن به ماشينهاي بي روح هستند و حتي پزشکي که راحتي بيمار فکر اصلي اوست اکثراوقات قلبا مي فهمد که فشار کار او را وا ميدارد تا بيشتر به بيمارهاي بد حال و بيماراني که امراضشان براي سلامت جامعه مخاطره آميز است توجه کند. در چنين مواردي پزشک بايد ابتدا بيماري مشخصي را معالجه کند ، آنوقت زمان کمتري باقي مي ماند تا بيش از يک رابطه شخصي سطحي با بيمار برقرار کند .

بعلاوه ، شرايطي که تحت آن پزشک بيمارش را مي پذيرد، کاملا شرايط مساعدي براي ايجاد روابط شخصي صميمانه که در طبابت خصوصي وجود دارد نيست ، يک صورت بارز و برجسته از بستري شدن اين است که بطور کامل بيمار را از محيطي که به آن عادت کرده است دور مي کند . البته ، اين مورد ممکن است  کاملا مطلوب باشد ، ويکي از دلايل اصلي براي فرستادن شخص به بيمارستان ، دور کردن وي از محيط خانه است ، که اغلب محيطي نا مساعد براي بدست آوردن مجدد سلامتي است ، چه شخص فقير باشد يا ثروتمند ، اما در عين حال براي پزشک به همان اندازه ، دانستن خصوصيت دقيق آن محيط ها اهميت دارد .

     هر کسي ، چه بيمار يا سالم ، آگاهانه يا نااگاهانه به طريقي تحت تاثير يکسري نيروهاي مادي و معنوي قرار گرفته است ، که به زندگيش مربوط مي شود ، و بويژه در مورد افراد بيمار ، ممکن است اين نيروها بصورت يک محرک قوي عمل کند يا ملال آور باشد . وقتي که پزشک  يه خانه يک بيمار مي رود ، ممکن است از روي تجارب گذشته ، تمامي دور نماي زندگي خانوادگي او را بداند ، اما حتي موقعيکه بعنوان يک غريبه وارد مي شود ،او فرصت يافته است که بداند بيمارش چطور فردي است ، زندگيش چگونه است ،و سر نخي از اضطراب هاي مالي يا ناسازگاري  خانوادگيوي  بدست آورد و ممکن است خود را با يک بيمار ناسازگار ، سخت گير ، خود خواه و يا يک آدم عليل و ارام که تحت نفوذ خانواده است روبرو بينند ، و هنگاميکه درک مي کند که اين موارد چه عکس العملي بر روي بيمار دارد ، با او همدردي  کند و به او دلگرمي  دهد ، و يا او را تاديب  کند . در مورد آنچه که از آن بعنوان " تصوير باليني " صحبت مي شود تنها يک انسان بيمار در بستر نيست،  اين تصوير يک نقاشي هنري به سبک امپرسيونيسم از يک بيمار است که توسط خانه اش ، کارش ، خويشاوندانش ، دوستانش ، شاديها و غصه هايش ، اميد ها و هراس هايش احاطه شده است . اکنون ، کل زمينه بروز بيماري که قويا در علم نشانه شناسي به آن اهميت داده شده است ، در معرض از دست دادن جلوه اش در بيمارستان است . من مي گويم "  در معرض " چرا که به هيچ وسيله هيچوقت جلوه اش را از دست نمي دهد ، زيرا من معتقدم که تلاش مداوم و آگاهانه شخص تقريبا هميشه ميتواند آنرا در ديد مناسبي قرار دهد  . مشکل اين است که شخص در بيمارستان به استفاده ازبزرگنمائي غوطه ور در روغن  بجاي استفاده از عدسي  با قدرت کم عادت مي کند و به مرکز ميدان ديد بيشتر متمرکز ميشود.

 هنگاميکه يک بيمار وارد بيمارستان مي شود ، اولين چيزي که بطور معمول برايش اتفاق مي افتد اين است که هويت شخصي اش را گم  ميکند .  عموما  او بنام خودش که مثلا هنري جونز( Henry Jones ) باشد ناميده نمي شود ، بلکه بنام " نمونه تنگي ميترال در تحت دوم سمت چپ"  ناميده ميشود .  دلايل بسياري وجود دارد که چرا اين چنين است ، و نکته اين است که اگر چه بخودي خود نسبتا بي اهميت است ، اما مشکل اين است که کم و بيش يکراست به سمت بيماري مي کشاند که به دليل نمونه تنگي دريچه ميترال تحت درمان بوده است ، نه مثل يک شخص بيمار.   بيماري درمان شده است ، اما هنري جونز هنگاميکه براي همسر و فرزندانش نگران است و تمام شب را بيدار مانده است ، مشکلي را نشان ميدهد که بسيار پيچيده تر از آسيب شناسي و فيزيولوژي تنگي دريچه ميترال است ، ‌ و او خيلي آرام مستعد بهبود يافتن است مگر اينکه يک پزشک فهميده پي ببرد که چرا حتي مقدار زياد ديژ تيا ليس (Digitalis ) ( برگ خشک گياهي بنام ديژتياليس بوربورا مي باشد که در نارسائيهاي قلب مصرف ميشود و اثر آن کاهش تعداد ضربانات و افزايش قدرت انقباضي قلب مي باشد ) براي کاهش ضربان قلب نتيجه نمي دهد . هنري مبتلا به بيماري قلبي است ، اما او آنطوريکه براي آينده اش نگران است ، از ناراحتي تنفسي اش خيلي ناراحت نيست ، و گفتگو با يک دکتر فهميده که سعي مي کند موقعيت را براي او روشن و شفاف بسازد ، و همينطور دستيابي به يک مددکار اجتماعي براي پيدا کردن يک شغل مناسب ، حال او را بيشتر از کتابهاي پر از دارو و رژيم بهبودي مي دهد . هنري يک نمونه عالي از يک  بيماري مطمئن قلبي است ، و او از اينکه در نظر تمامي کارکنان جالب است ،‌ خوشحال مي باشد ، براي همين  اين مسئله باعث مي شود که او احساس کند که آنها منتهاي سعي خود  را براي معالجه او انجام خواهند داد، اما فقط بعلت اينکه او يک مورد جالب توجه است ، نمي تواند او را از انسان بودن با همان اميدها وترس هاي انساني جدا کند .

بيماري ايجاد يک حالت حساسيت هيجاني غير عادي  تقريبا در همه افراد ميکند ، و در بسياري موارد حالت هيجاني ، وقتي که در يک زمينه بيماري بدني باشد شدت بيشتري مي يابد . بيماري سرما خوردگي   دوره خود را در يک هفته صرف نظر از درمان طي مي کند ، اما يک پزشک با تجربه اين بيماري را توسط آرام کردن سرفه ها ، برگرداندن خواب به بيمار ، و دادن کمي دلگرمي به او ، مي تواند نيرو و قدرت بيمارش را حفظ کند و او را از ميان ساعتهاي پر اندوه و پر اضطراب بالا بکشد . نگاه پزشکي به ريه متمرکز مي شود ، ولي مرکز پزشکي  فراموش مي کند که ريه تنها يک عضو از بدن است . 

     اما اگر معلمان و دانشجويان نقطه نظر محدودي نسبت به نمونه هاي جالب بيماريهاي عضوي دارند  آنها در دام اشتباهات جدي تري در رفتار خود نسبت به يک گروه ديگر  بيماران که علائم واضح  آسيب شناسي عضوي را نشان نمي دهند ، دارند و در مورد آنها اينطور صحبت مي شود که " عيبي ندارند " . تا يک نقطه مشخص ، يعني تا جائيکه آنها با عنوان مشکلات تشخيصي در نظر گرفته شده اند ، مستلزم توجه هستند ،‌اما به محض اينکه پزشک مطمئن شد که آنها بيماري بدني ندارند ، او با خونسردي از آنها چشم پوشي مي کند .

    موردي از يک زن جوان را در نظر بگيريد ، براي مثال ، کسي که با يک سابقه حالت تهوع و ناراحتي در قسمت بالاي شکم  بعد از صرف غذا دارد ، وارد بيمارستان مي شود .

خانم براون ( Mrs.  Brown  ) " رنج بسياري چيزها را از بسياري پزشکان کشيده است ."  هر يک از پزشکان به او يک داوري تقويتي دادند و غذاي وي را محدود کردند . او خوردن هر چيزي را که هريک از پزشکان حذف آنرا به اوتوصيه کردند پرهيز کرد، و در حال حاضر  با اندکي شير و مقداري شيريني سر ميکند ، اما هنوز  علائم  بيماري وي ادامه دارد . تاريخچه بيماري اشاره به

يک زخم معده احتمالي يا سنگ کيسه صفرا ميکند، و با يک تمايل مناسب و بجا که بيماري وي را بطور کامل بررسي کنند به او يک غذاي آزمايشي دادند ، شيره معده اش را تجريه کردند ، لوله در اثني عشر گذاشتند ، عکسبرداري با اشعه ايکس از دستگاه گوارش و کيسه صفرايش کردند . تمامي اين روشهاي تشخيصي نتايج منفي مي دهند ، اما آزمايشات مدرکي را که تغييرات ساختاري را نشان بدهد ثابت نکردند . فورا جالب بودن اين مورد نسبت به زمانيکه معلوم مي شود يک زخم معده با علائم غير طبيعي است خيلي کم ميگردد .  پزشک مسئول در حال گذ شتن از کنار بيمار  ميگويد ، " خوب ، او هيچ مشکلي ندارد ." دانشجوي مسئول مي گويد " من کار بسيار زيادي در باره اين مورد انجام دادم و معلوم شد که اصلا چيزي نيست . " انترن که مي خواهد بخش را براي فراهم کردن جا جهت موردهاي جالب ديگر خالي کند ، مي گويد " خانم براون ، شما مي توانيد بگوئيد لباسهايتان را برايتان بفرستند و فردا به خانه برويد . در واقع شما هيچ مشکلي نداريد ، و خوشبختانه شما هيچ يک از مشکلات جدي را که ما نسبت به آنها شک داشتيم را نداريد . ما تازه ترين و علمي ترين روشها را استفاده کرديم و فهميديم که هيچ دليلي وجود ندارد که چرا شما نبايد آنچه را که دوست داريد بخوريد . هنگاميکه خواستيد به خانه برويد من به شما يک داروي مقوي خواهم داد که ميل کنيد ."  دو باره همان داستان ، و همان داروهاي رنگارنگ ! خانم براون به خانه مي رود ، براي او قدري بهتر است که در محيط جديدي استراحت کند ،  و با فکر اينکه پرستاران مهربان و پزشکان خوش مشرب هستند ، اما بنظر نمي رسد که آنها در مورد نوع دارويي که بر مشکل وي موثر باشد مطلب زيادي بدانند . او به زندگيش ادامه ميدهد و علائم بيماري بر ميگردد - سپس او نزد کايروپراکت (Chiropractic ) و يا دعانويس مي رود .

     اين مسئله نسبتا مد روز است که گفته شود پزشکي جديد " خيلي علمي " شده است . اکنون ، با همه آزمايشات مجراي معده و شمارش هاي خون و اشعه ايکس ، اين موضوع خيلي علمي بود ؟ نه ابدا . علائم بيماري خانم براون ممکن بود ناشي از زخم معده يا سنگ صفراوي باشد و بعد از گذشت چنين دوره طولاني استفاده از هر روشي که ممکن بود کمک به روشن شدن تشخيص بيماري بکند تنها کاري مناسب بود . آيا مناسب بود ، شايد ، به اندازه کافي علمي نبوده است ؟ تصور عمومي از يک دانشمند مردي است که در يک آزمايشگاه کار مي کند و وسايل دقيقي را که استفاده مي کند همانقدر سطحي و نادرست است ، زيرا يک دانشمند توسط روشهاي عقلاني شناخته شده نه توسط روشهاي تکنيکي ، و ماهيت روشهاي علمي تفکر اين است که اين روشها در يک طريق منظم ، به طرف يافتن حقيقت پيش مي روند . اکنون انتقاد اصلي که مي توان به بررسي  مورد خانم براون داشت اين است که گروه با يافتن نيمي از حقيقت راضي شد . تحقيق در مورد بيمار قطعا غير علمي بود زيرا که زودتر از تلاش براي يافتن علت واقعي علائم بيماري متوقف شد . به محض اينکه علت جسمي بيماري رد شد کل مشکل رها شد ، اما علائم مرض باقي ماند . رک صحبت کنيم ، اين مورد يک شکست پزشکي بود  با وجود اين حقيقت که بيمار با اطمينان به اينکه " هيچ مشکلي " نداشت به خانه رفت .

    نمونه هاي بسيار زيادي از " خانم براون " مرد و زن ، به بيمارستانها مي آيند ، و از اين بيشتر نزد دکترهاي خصوصي مي روند . آنها همه با علائمي مشخص مي شوند که نمي توان به حساب بيماريهايي جسمي گذارد ، و همگي آنها مشمول اين گفته مي شوند که آنها " مشکلي ندارند " . اکنون تجربه شخصي من بعنوان يک پزشک مقيم نسبتا طولاني و متنوع تر بوده است ، و من هميشه فهميده ام که ، از ديدگاه من ، بيمارستانها خصوصا مکانهايي جالب و مطبوع مي باشند ، اما من نسبتا مطمئن هستم که ، به جز براي يک عده ابله سطح پائين و برخي افراد بدبخت بي نوا که مي خواهند براي رهايي از سرما  وارد بيمارستان شوند ، افراد زيادي نيستند که بيماران بيمارستان بشوند ، مگر اينکه مشکلي داشته باشند . و توسط همان نشانه ، من شک دارم که مردم زيادي وجود داشته باشند ، به جز آن دسته از مخلوقات احمق که ترجيح مي دهند نزد پزشک بروند تا اينکه به تئاتر بروند ، کساني که

پولشان را صرف مراجعه به اطباء خصوصي ميکنند مگر اينکه مشکلي داشته باشند .  هر چند که در بيمارستان و در طبابت خصوصي ، شخص همين نوع بيمار را مي يابد و بسياري از پزشکان که از آنها سئوال کرده ام گفته اند که به جز عفونت حاد ، بيمارانشان از علائمي شکايت داشته اند که براي آن دلايل جسمي کافي يافت نشده است . آنوقت از نظر تعداد ، اين بيماران يک دسته بزرگي را تشکيل مي دهند، و پول آنان مقادير زيادي کره برنان پزشکان مي مالد . اگربخواهيم ازنظر پزشکي صحبت کنيم ، چنانچه مرگ را در نظر بگيريم ،‌موارد جدي نيستند ، اما آنها اغلب در رابطه با بعد زندگي شديدا جدي محسوب مي شوند . علائم بيماريشان به ندرت مهلک و کشنده خواهد بود ، اما زندگيشان طولاني و با بد بختي همراه خواهد بود ، و درحاليکه فاميل و دوستان خود را خسته کرد ه اند پايان مي يابند . مرگ بدترين چيز در دنيا نيست ، و کمک کردن به انساني براي داشتن شغل شاد و مفيد ممکن است

خدمت بيشتري باشد تا اينکه زندگي او را نجات دهيم .

     مشکل اين بيماران چيست ؟ از نظر فني ، اکثر اين بيماران زير عنوان وسيع " بيماريهاي روان تني " قرار ميگيرند ، اما براي اهداف کاربردي ممکن است بسياري از انها بعنوان بيماراني در نظر گرفته شوند که علائم بيماري  واقعي شان ناشي از اختلالات فعاليت فيزيولوژيکي يک يا چند عضو يا دستگاه مي باشد .  اين علائم بيماري ممکن است به افزايش يا کاهش عمل طبيعي ياغير طبيعي بودن اعمال يک دستگاه  بستگي داشته باشد و يا صرفا  مربوط به آ گا هي و توجه زيا د به اعمال بدني ميبا شد که معمولا  به کار کرد آنها توجهي نمي شود  و اين تصور نهايي اشاره بر اين مي کند که رابطه نزديکي بين ظاهر علائم بيماري و آستانه واکنشهاي عصبي بيمار وجود دارد . علل نهايي اين اختلالات بناست  که در تاثيرات عصبي ايجاد شده از زندگي احساسي يا عقلاني که به طور مستقيم يا غير مستقيم بر اعضاء ديگر که تحت کنترل ارادي يا غير ارادي هستند ، کشف شوند نه در تغييرات عضو هاي مبتلا يافت گردند .

     همه شما  تجربياتي داشته ايد که چطور عکس العمل هاي احساسات در اعمال بدن تأثير مي گذارد . بعضي از شما زمانيکه با هيجان در انتظار گذراندن يک امتحان مهم بوده ايد احساس تهوع کرده ايد ، و شايد چند نفري استفراغ هم کرده باشيد ، و برخي ديگرتان دچار حمله اسهال در همين شرايط شده ايد . بعضي از شما دچار تکرر ادرار قبل از اينکه نطقي بکنيد و برخي ديگرتان دچار تپش قلب همراه  با ضربان اضافي قبل از يک مسابقه فوتبال داشته ايد . بعضي هايتان به نفس هاي سطحي وقتي که به خبر بد گوش مي کرده ايد دچار شده ايد و برخي ديگرتان شاهد سر درد پشت سري با انتشار درد به پائين عضلات پشت گردن که نشانه اضطراب و خستگي عصبي است بوده ايد .

     تمام اينها مثال هاي ساده اي از چگونگي تأثير گذاري هيجانها بر اعمال طبيعي يک عضو هستند . استفراغ و اسهال بعلت اختلالات اعمال حرکتي اعصاب شاخه معدي - رود ه اي  ميباشد . يکي از آنها محصول بر عکس شدن حرکات دودي معده و شل شدن اسفنگتر دهانه معده مي باشد ،‌ و ديگري نتيجه افزايش حرکات دودي روده بزرگ است . تکرر ادرار که بعلت تغييرات  وازوموتور در گردش خوني کليوي پديد  مئ آيد ، درست همانند همان تغييرات وازوموتور است که در اعصاب محيطي مو جب  سرخ و سفيد شدن پوست مي گردند و مي توانند همراه  تغيير جريان خون و فشار خون باشند . تپش قلب و ضربان اضافي آن نشانه آن است که نه تنها تعداد ، بلکه ريتم قلب نيز تحت مهار اعصاب مي باشد که مي تواند در انسان سالم يا حيوانات آزمايشگاهي نشان داده شود. اعمال تهويه اي تنفس تحت تأثير خارق العاده اعصاب است ، آنقدرکه در حقيقت بررسي تنفس در انسان همراه بااشکالات

عجيب و غريب مي باشد. تعداد ، عمق ، و ريتم تنفس به سادگي با تحريکات خفيف تغيير مي کند و در نمونه هاي بارز چنان تغييرات تهويه اي شديد است که گازهاي خون تحت تأثير قرار مي گيرند . بنابراين ، من يک زن جوان هيجاني را به خاطر دارم که دچار حمله  تنفسي عميق و نفس هاي تند شد ، و آنقدر اکسيد کربن دفع کرد که علائم تشنج تتاني بروز کرد . توضيح سر درد پشت سري و آن همه درد در عضلات پشت کاملا روشن نيست ، ولي بنظر مي رسد که همراه تغييرات در کشيدگي طبيعي  عضلات يا انقباض طولاني عضلات باشد . مطمئنا ارتباط تنگاتنگي ميان فشار مغزي و فشار عضلاني وجود دارد ، و هر متدي که موجب آرامش مغزي گردد ، موجب شلي عضلات  و از بين رفتن اين نوع درد نيز ميباشد . نوع ديگري از همين حالت در گرفتگي عضلات نويسندگان است که موجب درد عضلات دست ميشود که در نتيجه کار يدي نيست ، بلکه مربوط به کار مغزي است .

     انسان مي تواند در اين باره بيشتر جلو برود ، ولي اين چند نمونه کافي براي بخاطر سپردن روشهايي است که اعمال زيستي به توسط مسائل هيجاني نارسا ميشود و اختلال منتج از آن خود را بصورت علائم يک بيماري نشان مي دهند . اين علائم ، اگر چه واضحا بعلت تغييرات  عضوي نمي باشد ، ولي ممکن است بسيار مزاحم و آزار دهنده باشند و چيزي نيستند که کسي در باره آن خيال کرده باشد.استفراغ هيجاني همانقدر حقيقت دارد که استفراغ بعلت انسداد دريچه باب المعده، وباصطلاح" سر درد عصبي"  همانقدر دردناک است ، که يک سر درد به علت غده مغزي ايجاد ميشود . مضافا ، بايد بخاطر سپرد که علائم وابسته به اختلال عملي مي تواند در همان بيماري پديد آيد که در همان زمان داراي اختلال عضوي است و در اين حالات پيدا کردن علائم مربوط  به هر کدام از اين دو و تشخيص افتراقي مشکل است . همه ، ارتباط بين علائم روان تني و عکس العمل هاي عصبي را قبول دارند ،

نشانه متقاعد کننده در شرايط عادي آن است که علائم به زودي پس از بهبود اختلال هيجاني بهبود مي يابد . ولي اگر عامل هيجاني از بين نرود چه اتفاقي مي افتد ؟

اگر به جاي اينکه با يک امتحان ٣ ساعته انسان مقابله کند در طول زندگي مکررا بايد تحت امتحان باشد . چنانچه تحريکات هيجاني پايدار باشند ، مستمرا اختلال اعمال بدن را باعث مي شوند . مثل همه عکس العمل هاي عصبي که هر چه بيشتر مشکل ادامه داشته باشد و مکررتر اتفاق افتد ،‌ آسانتر آثار آن بروز مي کند . راه عصبي غير عادي يک راه عادي مي شود ، و بعد از مدتي علائم و ناراحتي احساس شده از آن‌در مرکز تصوير بيماري قرار مي گيرد و عوامل ايجاد کننده آن در حاشيه مبهم خواهد بود . بيمار ديگر نمي گويد  " که نمي تواند اين زندگي را تحمل کند " ، بلکه واضحتر  ميگويد، که نمي تواند اين تهوع  و استفراغ را تحمل کند و بايد برود که يک متخصص معده  او را معاينه کند.

     ممکن است شما بگوئيد که علائم اين بيمار عصبي کاملا شناخته شده است ، و بايد برود و يک متخصص اعصاب و يا روانپزشک را ببيند ، نه اينکه به يک متخصص امراض داخلي و طبيب عمومي مراجعه کند . هر چند دردوره باليني امراض داخلي، شخص به خود اجازه مي دهد که  در مورد اعمال اعضاء  تا  تنها تغييرات ساختماني آنها ،‌ و بسياري " آزمايش هاي اعمال " کليه ، قلب ، کبد فکر کند ،آيا  کوته نظري نيست که علاقه خود را به مشکلات در اعمال که بعلت تغييرات عضوي  اعضاء پديد مي آيد محدود کند؟

دلايل ديگري هم وجود دارد که چرا بسياري از اين " بيماران اختلال عضوي " به طب عمومي متعلق هستند . اولا ، تشخيص افتراقي بين اختلال جسمي و اختلال خالص عضوي ، اغلب بسيار مشکل است ، و در تشخيص آنها از هم ، احتياج به آموزش وسيع باليني و آزمايشگاهي طب باليني دارد . تشخيص اولين قدم در درمان است . ثانيا ، بيماران خودشان اغلب ترجيح مي دهند که به يک طبيب داخلي مراجعه کنند تا يک متخصص امراض رواني ، و در نهايت براي آنها بهتر است حالشان بدون آنکه بد نامي عصبي بودن را به خود بخرند بهبود يابند. تعداد کمي  در حقيقت ، چنان مقاوم و چنان پيچيده هستند که محتاج به يک روانپزشک مي باشند ، ولي اگر بيمار بتواند اهميت اختلال عضوي و عملي را بشناسد و علاقه به درمان داشته باشد، اغلب  توسط متخصص امراض داخلي بدون بکار بردن روشهاي اختصاصي روانشناسي درمان مي شوند . پزشکي که اينگونه بيماران را جدي مي گيرد - و علمي برخورد مي کند - لذت بهبودي بعضي ازآنها را بدست مي آورد، نه بعلت اثرات دارو يا آنکه بيماري دوره خود را طي کرده باشد ،  بلکه با کوشش شخصي خودش آنرا بدست مي آورد .

     حالا ، گروه بزرگي از بيماران پديد آمده اند که در آنها نبايد بيماري به خصوصي درمان شود بلکه" زنان و مردان " بايد درمان شوند . در بيمارستانهاي عمومي پزشکان با تجربه چنان با بيماران بسيار بد حال مشغول هستند و چنان به آموزش دانشجويان در تشخيص باليني مشغول مي باشند ، که بيشتر سعي در نشان دادن انواع بيماريهاي عضوي دارند و چندان به اختلالات روان تني نمي پردازند . بسياري از دانشجويان پزشکي زماني به شغل خود مي پردازند که نامي از اين بيماريها را نشنيده اند مگر در دوره آموزش رواني ، بدون اينکه درک اين را داشته باشند که چه قسمت زيادي در طبابت آينده آنها را ، همين گونه بيماران تشکيل مي دهند .

در نهايت روش درماني اينان اطمينان خاطر دادن به همراه يک " دارو نما " خواهد بود . به هر حال تشخيص موفق و درمان اين بيماران کاملا يه ايجاد يک رابطه عميق صميمي بين پزشک و بيمار که اساس طب خصوصي است  بستگي دارد . بدون آن ، براي پزشک غير ممکن است که بتواند ايده اي از گرفتاريها و مشکلات پشت اين همه بيماريهاي اختلالات روان تني را داشته باشد . اگر شاگردان بخواهند عمق رشته طب را درک کنند ، بايد فرصت يابند تا همين رابطه صميمي را با بيماران خود برقرار کنند .

     حال بنابراين ، آيا در آموزش باليني و شرايط آن در يک بيمارستان عمومي چيزي هست که آنرا غير ممکن کند ؟ آيا مي تواند يک رابطه صميمي در يک موسسه رسمي ايجاد کرد ؟ آيا مي توانيد قبول کنيد که بيمار شما از محيط طبيعي خودش خارج گردد و آنوقت يک پيشينه طبي از تاريخ زندگي او که افراد فاميل داده اند يا يک بررسي منزل يا يک گارگاه آموزشي و اطلاعاتي که مددکار اجتماعي بدست آورده است را بدست آوريد ؟  در حاليکه شما مشغول ساختن اين پيشينه بيماري هستيد  ، آيا مي توانيد همان ارتباطي را که در طب خصوصي ايجاد مي کنيد  بدست آوريد ؟ اگر شما بتوانيد همه اين کارها را انجام دهيد، من از تجربيات گذشته مي دانم که شما مي توانيد،   آنوقت آموزش طب در بيمارستان همان عمل طبابت مي باشد ، و بلافاصله درمان بيماري  جاي خود را در ميان مسائل بزرگتر درمان از بيمار مي يابد .

     وقتي يک بيماري به پزشکي مراجعه مي کند ، او مطمئن است که اين پزشک بهترين است يا حداقل بهترين پزشک در دسترس،  که مي تواند به او در رفع اشکالات عمده اش در حال حاضر کمک کند . او به اين پزشک به يک ناصح مشفق و يک مشاور علمي اعتماد مي کند. وقتي يک بيمار به يک بيمارستان مي رود به شهرت آن بيمارستان اعتقاد دارد ، ولي اميدوار است که با اشخاصي روبرو شود که شاخص آن مؤسسه هستند و علاقه انساني به وي نشان خواهند داد . بنابراين اولين پزشکي که بيمار را مي بيند در موقعيت سوق الجيشي ممتاز قرار دارد و در بيمارستان همه دانشجويان مي توانند رضايت خاطري ازاينکه به چشم   پزشک به آنها نگاه مي شود داشته باشند . حال براي مثال يک شخص بيماري با آمبولانس به بيمارستان آورده شده است . يک رشته سئوالات در باره وي و فاميلش به سوي او پرتاب ميشود ، نقدينه و لباسهايش را از وي گرفته اند ، در يک صندلي چرخدار به بخش آورده اند ، بي نوا - ترسيده - بي دفاع - لخت و ناتوان از فرار . او را به بالاي تخت گذاشتند در حاليکه به اين حقيقت که مرکز توجه بخش است فکر مي کند . آرزو مي کند که در منزل با دوستانش مانده بود. تازه همينکه محيط اطرافش را شروع به شناسايي ميکند يک درجه زير زبانش فرو ميبرند .

همه چيز بيگانه و جديد است ، و مي خواهد  بداند چه چيز بعدا برايش اتفاق مي افتد . آنچه که در حقيقت بعدا اتفاق مي افتد اين است که يک مرد در لباس سفيد بلند کنار رختخوابش مي نشيند و شروع  به صحبت با او مي کند. حالا آنچه که بر طبق روش  آموزش باليني ما اتفاق افتاده اين است که اين مرد يک دانشجوي پزشکي است . آيا مي بينيد چه فرصتي بدست آورده ايد ؟ اساس همه ارتباط  شما با اين بيمار  در اين چند دقيقه ملاقات اولين گذاشته شده ، همانطور که در طب خصوصي اتفاق مي افتد . در اينجا يک مرد مضطرب تنهاي رنج کشيده وجود دارد ، و اگر شما با همدردي،  تدبير و ملاحظه به او نزديک شويد اعتماد او را جلب مي کنيد واو بيمار شما مي شود . انترن و پزشک بخش مي‌آيند و مي روند و اگر چه ساختار بخش به آنها اولويت مي دهد ، ولي اگر از اين فرصت خودتان بيشترين استفاده را بکنيد ، او شما را پزشک شخصي خودش مي شناسد ، و بقيه همه مشاور خواهند بود . البته

، شما نبايد بعد از اينکه تاريخچه بيماريش را گرفتيد و معاينه باليني را انجام داديد  او را رها کنيد . وقتيکه ارتباط شما باوي تکميل شد، بايد آنرا با هر فرصت بدست آمده نگهداري کنيد . وضع او را خوب بررسي کنيد و او مي بيند که شما از نظر شغلي آگاه به حرفه خود ميبا شيد. فرصتي بدست آوريد و صحبت کوتاهي با وي بکنيد - و اين صحبتها لازم نيست که هميشه در باره علائم بيماري وي باشد . بخاطر داشته باشيد که شما مي خواهيد او را بصورت يک انسان بشناسيد و اين مفهومش اين است که شما بايد راجع به فاميل ، دوستانش ، کارش و تفريحاتش بدانيد . چگونه شخصيتي دارد . بشاش است ،ا افسرده است ، درون گراست ، لاابالي است ، با وجدان است، ازنظر ذهني تيز است يا کند است ؟ به هر چيز کوچکي که اتفاق مي افتد توجه داشته باشيد که بفهميد چه کاري ميتوانيد براي آسايش اوانجام دهيد . اينها هم ، قسمتي از" درمان بيمار " است. بعضي ازاينها ازنظراصولي دررشته "پرستاري" است ،ولي شما عميقا خوشحال خواهيد بود که روشهاي پرستاري را بياموزيد. ارزش وقت شما را دارد که از پرستار بخواهيد که راه درست تغذيه يک بيمار ، تعويض ملافه ها ، يا دادن لگن را به شما بياموزد . آيا مي دانيد لم اين که يک بيمار دچار تنگي نفس را آرامش بخشيد چيست ؟ سعي کنيد مسئوليت پذير در اين نکته هاي به ظاهر کوچک باشيد و خواهيد  ديد که زمانيکه شما اين خدمات دوستانه را ارائه مي کنيد ، تا اينکه سئوال هاي رسمي از بيمار مي کنيد ، بيمار ناگهان شروع به باز کردن دلش مي کند وفورا موضوع روشن مي شود .

     در عين حال که مطمئنا در امور پزشکي فعال بوده ايد و تا زمانيکه  امتحانات باليني آزمايشگاهي وي  را تکميل مي کنيد متعجب خواهيد شد که چقدر خوب بيمار خود را مي شناسيد ،نه تنها بعنوان يک نمونه جالب ، بلکه بصورت  يک انسان بيمار . و هر چه در باره او دانسته ايد به درد کارهاي  بعد مي خورد. مثلا فکر کنيد شما مدرک کافي بدست آورده ايد که علائم او بعلت يک بيماري عضوي است ، مثلا يک زخم معده.  همينکه شما مي خواهيد دستور غذايي به او بدهيد ، شما مي فهميد که نو شتن يک دستور غذائي براي درمان زخم معده ، کاملا متفاوت از درمان آقاي "جان اسيمت"  مي باشد که اتفاقا زخم معده دارد . شما مي خواهيد به او استراحت در رختخواب  و هشت  هفته دستور غذائي مخصوص بدهيد.  استراحت ،مفهوم استراحت بدني و عصبي مي دهد . آيا او اينها را در خانه مي تواند بدست آورد يا در بيمارستان ؟ وضع خانه او چگونه است ؟  اگر شما او را در بيمارستان نگه داريد، احتمالا براي او خوب خواهد بود که برخي اشخاص را ببيند ، و بد براي ديدن اشخاص ديگر.  مسائل شغلي وجود دارد که بايد به آنها فکر شود . چه نوع مصالحه اي مي توان در مورد کارهاي وي کرد ؟ در مورد فشارمالي هشت هفته در رختخواب و سپس يک دوره نقاهت چه فکر مي کنيد ؟ آيا در کل مسئله ، بهتر نيست که يک دستور غذايي محدود براي يک دوره کوتاه داده شود، و اگر او بهبود نيافت مسئله درمان جراحي را زودتر مورد نظر قرار دهيم يا اينکه  چنين دستوري درهمه بيماران مورد قبول است . اينها وبسياري مسائل ديگر در حين درمان هر بيماري بنظر مي رسد ، و بايد به‌آنها توجه داشت ، نه تنها از نظر درمان  بيماري، بلکه از نظر نکات قابل لمس واقعي درمان اشخاص .

     فرض کنيد ، از طرف ديگر ، که همه آزمونهاي باليني و ازمايشگاهي شما منفي باشد و هيچ مدرکي براي يک بيماري  بدني نيابيد . حالا در موقعيت مشکل بدست نياوردن دليل واقعي علائم بيمارتان هستيد . شما فقط مطمئن شده ايد که برخي از مسائل وجود ندارند . بنابراين ، شما بايدمورد توجه قرار دهيد که يافته ها در نتيجه بيماري عضوي در مراحل اوليه هستند که نمي توان آنها را شناخت .

اين مشکل اغلب شديدا ايجاد فکر مي کند ، احتياج به تجربيات باليني  بسيار براي حل آن دارد ، و شما مجبور خواهيد شد که صبر کنيد و بروز آنرا تحت نظر داشته باشيد . اگر حالا ، در نهايت شما بتوانيد بيماري عضوي قابل ملاحظه اي را رد کنيد و احتمال وجود يک بيماري عضوي خفيف را هم رد کرده باشيد ، شما بايد در نظر بگيريد که علائم بعلت يک اختلال عضوي ، هيجان عمومي ويا اعصاب است . شما اطلاعات زيادي در مورد زندگي خصوصي بيمار خود در اين زمان داريد ، ولي احتمالا چيز مشخصي بعنوان عامل پيشينه واضح بيماري نيست و لازم است مدت طولاني بنشينيد ، صحبت دوستانه با وي بکنيد تا بفهميد چه چيزي مخفي مانده است .

     گاهي خوب است که با نمونه هاي واضح براي بيمار توضيح داده شود ، حالات هيجاني مي تواند علائمي نظير علائم وي ايجاد کند ، آنوقت او مي فهمد که شما به کجا مي رويد و با شما همکاري خواهد کرد . اغلب بهتر آن است که به عقب  يعني به روزهاي نخست برگرديد و سعي کنيد شرايط زندگي بيمار را که علائم براي اولين بار ظاهرشد  را بيابيد . همراه  بودن علائم و علت بيماري  ممکن است ساده تر و مستقيم تر در شروع باشد ، حداقل در روان بيمار ،‌چون هر چه زمان مي رود و علائم آشکارتر مي شود و بيشتر ايجاد عذاب مي کند ، علائم تمايل دارند که آنچنان جلوي صحنه را پرکنند که عقبه آن بطور کامل محو گردد . اندوه ، ناتواني ، اضطراب ، بي اعتمادي به خود ، ايده آل ها ، غرور هاي اجتماعي ، شغلي ، زندگي خصوصي و بويژه آنچه عدم تطابق با شرايط ناميده مي شوند - اينها شايع ترين و ساده ترين عواملي هستند که موجب شروع و دائمي شدن اختلالات عملي مي شوند . احتمالا شما مي فهميد که اختلال گوارشي در زماني رخ داده است که بيمار مشکلات مالي فراوان داشته وزماني پيش آمده اند که او در زمان مشکلات مالي نگراني داشته، يا شما مي فهميد که ١٠ سال قبل يک پزشکي به بيمار گفته است که او بيماري قلبي دارد ، و به او گفته است که " نبايد در باره آن نگران باشد. "  بيمار 10 سال است که اين موضوع را ابراز نکرده است ، ولي از هرتمريني خودداري کرده ، و هميشه با اين تفکر که مرگ ناگهاني براي او محتمل است زندگي کرده است . شما مي فهميد که پزشکان ،با تشخيص هاي غلط و جمله هاي بدون تعمق موجب زندگي هاي در هم شکسته اي مي شوند و شما  در مي يابيد که چقدر راحت تر است که يک تشخيص غلط داد تا يک تشخيص غلط را زدود . يا دوباره ، شما مي فهميد که درد کمر اين بانو وقتي آغاز شد که در زندگي خصوصي اش ناکام ماند ،‌ و سر درد اين مرد همراه بوده است نه با ‌ساعتهاي طولاني کار ، بلکه با يک افسردگي دائمي بعلت ناکامي هاي زندگي . علل، متعدد وتظاهرات بي ثباتند. بعضي اوقات پديده علت و معلول واضح اند، گاهي وقتي آشکار مي شوند که يک کلاف در هم پيچيده شده از هم باز شود .

     اگر وجود يک ارتباط صميمي شخصي در تشخيص يک بيماري روان تني لازم  باشد ،  براي درمان آن دو برابر ضروري است ، اگر اعتماد مطلق به همدلي پزشک و مهارت شغلي او وجود نداشته باشد ، خيلي کم ميتوان موفقيت بدست آورد ، و اگر فرض کنيم که شما توانسته باشيد به بيمار کاملا نزديک شويد که علت اختلالات را بيابيد ، شما خواهيد فهميد که يک بيمارستان عمومي بطور کامل محل نامناسبي براي درمان اختلالات روان تني  نيست . بيمارستان در حقييقت ،اين برتري را دارد که تمامي شهرت موسسه و آنچه که مشخص مي کند آن است که تشخيص و درمان ، در نهايت ممکن است پزشک  اعتماد بيمار را که به  اين موسسه معرفي شده است  جلب نمايد . اين موضوع به يک پزشک جوان فرصتي مي دهد که بتواند بيمار خود را نگه دارد که بدون حمايت آن موسسه هرگز نمي توانست . برتري ديگر آن است که بيماران بيمارستان از محيط معمولي خودشان بدور افتاده اند و درمان  بيماريهاي روان تني اغلب ساده تر است ، از زمانيکه بيمار از دوستان ، فاميل ، خانه ، کار و مخصوصا همه چيز که همراه با زندگي روزمره  او بوده است دور افتاده است  . حقيقت است که در يک بخش عمومي نمي توان تنهاي ضروري را براي روشهاي درماني به خصوص بدست آورد ، ولي اصل موضوع که اثرات رواني جدا سازي از محيط است ، با يک جو کاملا جديد و ناشناخته بدست آمده است . بنابراين شرايطي که تحت آن ،‌ شما بعنوان دانشجو با بيماري ارتباط برقرار مي کنيد که دچار مشکلات روان تني است ، بطور کامل غير مساعد نيست ،‌ و با کوشش مختصر مي تواند شرايط طبابت خصوصي را در آن پديد آورد .

     اگر چه مورد نظر من نبود که روشهاي درماني اختلالات روان تني را بيان کنم ،‌ ولي بدين دليل در باره اين موضوع بحث کردم که اين نوع موارد به روشني اهميت روابط خصوصي بين بيمار و پزشک را در طبابت خصوصي مشخص مي کنند .  در همه بيمارانتان که علائمشان از ماخذ روان تني است ، تمام مسئله تشخيص و درمان وابسته به شناخت شخصيت بيمار و زندگي خصوصي وي د ارد ، و در همه موارد بيماريهاي بدني ، تبادل پيچيده اي بين آسيب شناسي و مسائل فکري وجود دارد ، که بايد شما درک کنيد و بشناسيد اگر که بخواهيد يک پزشک حاذق بشويد . لحظاتي وجود دارند ،  البته در مورد بيماريهاي شديد که شما فقط به بيماري فکر مي کنيد و درمان آنرا مد نظر داريد ، ولي وقتيکه حادي بيماري گذشت و بحران رفع شد، شما بايد توجه تان را به بيمار بدهيد . بيماريها در انسان هرگز مانند بيماريها در يک حيوان آزمايشگاهي نيستند، زيرا که در انسان به توسط آنچه که ما آنرا زندگي

عاطفي مي ناميم بيماري بلافاصله تاثير مي گذارد و تاثير مي پذيرد . بنابراين ، پزشکي که سعي در درمان بيمار دارد ولي به اين عوامل توجهي نمي کند ،همانقدر کار غير علمي مي کند که يک محقق فراموش ميکند همه شرايطي را که ممکن است تاثير پذير در تجربه اش باشد تحت نظر بگيرد . پزشک خوب بيمارش را مي شناسد ، کامل و کاملا ، و شناسايي به دقت بدست آمده است . زمان ، همدلي، فهميدن موضوع  بايد به حداکثر داده شود ، ولي آنچه که بدست مي آيد  موجب بزرگترين رضايت

خاطر از طبابت ميشود . يکي از اصلي ترين کيفيت پزشکان ، علاقه به انسانيت است و سر درمان  بيمار ، درمان بيمار است .

 

تغذیه در بیماران(1)

چرا تغذيه خوب براي بيمار اهميت دارد؟

همواره شنيده ايم که تغذيه خوب براي هر فردي اهميت دارد. ولي تغذيه خوب به خصوص براي فردي که بيمار است اهميت بيشتري دارد. آيا علت آن را مي دانيد؟

پزشکان و محققين علم تغذيه دريافته اند بيماراني که در طول دوران درمان از تغذيه مناسبي برخوردارند، به خصوص بيماراني که رژيم غذايي آنها داراي کالري و پروتئين کافي بوده و از نظر ويتامين ها و مواد معدني ضروري غني باشد در مقابل عوارض جانبي بيماري و روشهاي مختلف درماني مانند مصرف داروها، اشعه درماني، شيمي درماني، ايمني درماني، جراحي و غيره از مقاومت بيشتري برخوردارند و سريع تر بهبودي مي يابند.

رژيم غذايي مناسب به حفظ قدرت بدني بيمار کمک مي کند و از متلاشي شدن بافتهاي او جلوگيري نموده، و به بازسازي بافتهايي که تحت تاثير عوامل درماني قرار گرفته اند کمک مي نمايد.

عادات غذايي خوب در بيماران مي تواند موجب پيشگيري از ابتلاء آنها به بيماريهاي عفوني گردد و در صورت بيماري کمک ميکند که سريع تر بهبود يابند و عمر طولاني تر داشته باشند.

زماني که يک بيمار به هر دليل کمتر از نياز واقعي خود غذا مي خورد، ذخاير چربي، پروتئين و ساير مواد غذايي بدن مانند آهن کاهش مي يابد و لذا موجب کمبود وزن، کم خوني و ضعف شديد مي گردد. بعضي از بيماران به علت وجود درد، افسردگي و کاهش اشتها تمايلي به خوردن غذا ندارند، براي رفع اين مشکلات بايد به طور جدي اقدام لازم توسط خود بيمار و اطرافيان او به عمل آيد، البته براي کاهش درد لازم است از پزشک معالج بيمار کمک گرفته شود.

 

 

 

تغذيه خوب چه فايده اي دارد؟

براي درک تغذيه خوب بايد ابتدا بدانيم که بدن ما از نظر غذايي چه نيازهايي دارد، نيازهاي تغذيه اي بدن ما شامل کالري، پروتئين، مواد قندي، چربي، ويتامينها، مواد معدني و آب مي باشد.

 

 

 

کدام يک از نيازهاي تغذيه اي ما مهم تر هستند؟

تمام نيازهاي تغذيه اي ما مهم هستند. اما بعضي از اين نيازها ساده تر تامين مي شود و بعضي ها مشکل تر ، در شرايطي که سالم هستيم بدون توجه به نيازهاي غذايي خود از انواع مواد خوراکي که در دسترس داريم مصرف مي کنيم. اتفاقا همين انتخاب غذاهاي متنوع نيازهاي تغذيه اي بدن مارا تامين مي کند.

 

 

 

تغذيه يک بيمار با يک فرد سالم چه تفاوتي دارد؟

يک فرد بيمار معمولا همان نيازهاي غذايي يک فرد سالم را دارد. اما گاهي بيماريها تغييراتي در بدن ما ايجاد مي کنند که تعادل تغذيه اي بدن ما به هم مي خورد، ممکن است در اثر بيماري قسمتي از بدن ما نتواند وظيفه خود را به خوبي انجام دهد در اين شرايط ما بايد سعي کنيم علاوه بر درمان، رژيم و برنامه غذايي مناسبي داشته باشيم تا به بهبود عضو بيمار کمک نمايد و اگر عضو بيمار در اين رابطه با هضم، جذب غذا يا سوخت و ساز بدن ما انجام وظيفه مي کند در اين حالت لازمست از رژيم و برنامه غذايي مناسبي استفاده کنيم تا فشار زيادي بر اين عضو بيمار وارد نگردد اگر بيماري با تب همراه باشد نياز بدن ما به غذا به خصوص کالري، پروتئين و ويتامين ها بيشتر مي شود.

 

 

کالري چيست؟

کالري در واقع، واحد انرژي غذايي است. يکي از اثرات غذايي که ما مي خوريم تامين انرژي براي بدن ما مي باشد تا بدن ما بتواند نيروي لازم را براي حرکات و کارهاي ارادي و غير ارادي خود به دست آورد. حرکات و کاهايي مانند راه رفتن، انجام کارهاي شخصي، ورزش و کارهاي بدني در حرفه هاي مختلف ارادي است. اما حرکات غير عادي مانند حرکات قلب و دستگاه گردش خون، دستگاه تنفس، حرکات معده و روده ها و غيره مي باشد بايد دانست که توليد و ساخته شدن بعضي از مواد در بدن احتياج به انرژي دارد.

 

 

 

بدن ما چه مقدار کالري نياز دارد؟

تعيين مقدار کالري مورد نياز يک فرد احتياج به محاسباتي دارد و با عواملي مانند سن، وزن بدن، جنس، شغل، ميزان فعاليت بدني و ورزش و غيره بستگي دارد. جداولي براي تعيين ميزان کالري مورد نياز افراد مختلف وجود دارد.

بعضي از سازمان هاي علمي نياز به انرژي غذايي را در افرادي که وزن و قد متوسطي دارند و فعاليت بدني آنها شديد نمي باشد براي زنان 2300 کالري و براي مردان 3200 کالري تعيين کرده اند. براي اطلاع بيشتر به جدول زير مراجعه نمائيد.

( جدول شماره 1)

جدول شماره 1 – احتياجات کالري زن و مرد بر حسب وزن و ميزان فعاليت

وزن بدن (کيلوگرم)	فعاليت کم		فعاليت متوسط		فعاليت شديد		فعاليت خيلي شديد
	زن	مرد	زن	مرد	زن	مرد	زن	مرد
40	1440	--	1600	--	1880	--	2200	--
45	1620	--	1800	--	2120	--	2480	--
50	1800	2100	2000	2300	2350	2700	2750	3100
55	2000	2310	2200	2530	2600	2970	3000	3410
60	2160	2520	2400	2760	2820	3240	3200	3720
65	2340	2700	2600	3000	3055	3500	3575	4000
70	2520	2940	2800	3220	3290	3780	3850	4340
75	--	3150	--	3450	--	4050	--	4650
80	--	3360	--	3680	--	4320	--	4660

 

آيا کالري که ما از راه غذا دريافت مي کنيم کافي است؟

همه علاقه مند پيدا کردن جواب سوال بالا هستند. پزشک با معاينه شما مي تواند بگويد شما در چه وضعيتي قرار داريد. اما يک راه ساده هم براي پيدا کردن جواب اين سوال وجود دارد. اگر شما لاغر هستيد يا چاق و يا وزن مناسبي با توجه به قد خود داريد. جداول استاندارد قد در اين مورد به شما کمک مي کند. اگر وزن شما نسبت به قدتان با ارقام جداول استاندارد تطبيق مي کند، نشان مي دهد که شما در گذشته کالري در حد نياز بدن خود را به انرژي تبديل نموده ايد.

اگر وزن بدن شما از ارقام استاندار کمتر است لاغر هستيد مفهوم آن اين است که کالري دريافتي بدن شما کافي نبوده است.

اگر شما وزن بيشتري نسبت به ارقام جداول استاندارد داريد چاق هستيد نشان دهنده اين واقعيت است که بيش از نياز خود غذا خورده ايد.

اگر وزن شما نسبت به ارقام استاندارد تفاوت جزيي دارند و احساس ضعف نمي کنيد و فعاليت روزانه شما خوب است و احساس سلامت و شادابي داريد و زود خسته نمي شويد، شما از نظر وزن مشکلي نداريد و مواظب باشيد که وزن شما از ارقام استاندارد بيشتر فاصله پيدا نکند.

 

 

چرا اکثر بيماران لاغر مي شوند؟

لاغري بيماران مي تواند به علل زير باشد :

غذا کمتر از حد نياز بدن خود مصرف مي نمايند.

در بيماريهايي که تب وجود دارد مصرف انرژي در بدن بيشتر از حد عادي است و معمولا افرادي که تب دارند بي اشتها مي شوند ولذا اگر دوران تب طولاني باشد در بيمار لاغري و سوء تغذيه ظاهر مي شود.

برخي از بيماران در حد نياز غذا مي خورند ولي اين غذا در روده هاي آنها جذب نمي شود و ادامه اين وضعيت موجب لاغري و سوءتغذيه آنها مي شود.

اگر وزن بدن شما نسبت به سابق کم شده است و احساس لاغر شدن مي کنيد بايد از پزشک کمک بگيريد تا علت لاغري شما مشخص گردد. در اين حالت علاوه بر درمان نياز به رژيم و برنامه غذايي مناسب داريد.

 

 

پروتئين چيست؟

پروتئين ها ترکيباتي هستند که در ساختمان تمام سلولهاي بدن موجودات زنده و از جمله انسان وجود دارند، براي نمونه پروتئين در ساختمان عضلات، استخوان ها، خون و ساير اندام ها و ارگانهاي بدن شرکت دارد. بدن ما براي ساختن پروتئين مورد نياز خود احتياج دارد که از راه غذا پروتئين دريافت نمايد. پروتئين هم در غذاهاي حيواني مانند انواع گوشت، شير، پنير، تخم مرغ، هم در غذاهاي گياهي مانند حبوبات، غلات، نان و غيره وجود دارد.

 

 

پروتئين کدام غذاها بهتر است؟

بدن ما در حالت سلامت مي تواند هم از پروتئين غذاهاي حيواني و هم پروتئين غذاهاي گياهي استفاده نمايد و اگر ما به اندازه کافي از غذاهاي حيواني و گياهي مصرف نمائيم مشکلي از نظر دريافت پروتئين نخواهيم داشت. مهم اين است که ما غذاهاي غني از نظر پروتئين را بشناسيم و هر کدام را که بيشتر دوست داريم و در اختيار ما هست مصرف نمائيم.

 

 

آيا بيماران به پروتئين بيشتر احتياج دارند؟

بيماران به خصوص آنها که به بيماريهاي سخت و مزمن مبتلا هستند و يا عمل جراحي شده اند به پروتئين بيشتري احتياج دارند، اگر شما به اينگونه بيماريها مبتلا هستيد سعي کنيد هر روز در هر وعده، از غذاهاي پروتئيني مصزف نمائيد.

اگر قادر به تحمل غذاهاي پرحجم نيستيد، موقتا از غذاهاي پروتئيني حيواني مانند گوشت، تخم مرغ، جگر، پنير بيشتر استفاده نمائيد. اگر از يک نوع گوشت خوشتان نمي آيد از انواع ديگر آن مصرف نمائيد. شير غذاي پروتئيني خوبي است، اگر در مصرف شير مشکلي نداريد و اگر پزشک شما را از مصرف آن منع ننموده، مي توانيد آن را گرم يا سرد بنوشيد و يا در تهيه خوراکي ها از آن استفاده نمائيد.

به ندرت لازم است، برخي از بيماران از مصرف پروتئين به خصوص پروتئين حيواني پرهيز نمايند و يا رعايت مصرف کم آنها را بنمايند، حتما در اين موارد پزشک تذکر لازم را به بيمار خود خواهد داد.

 

چگونه مي توان ويتامين ها و مواد معدني غذايي را افزايش داد؟

اگر شما به اندازه کافي غذا مي خوريد نگران ابتلاء به کمبود ويتامين ها و مواد معدني ضروري براي بدن خود نباشيد فقط به چند نکته توجه داشته و به توصيه هاي زير عمل کنيد :

هر روز حداقل دو نوبت ميوه تازه ميل نماييد و اگر ميوه خام شما را ناراحت مي کند از آب ميوه تازه استفاده نماييد. ميوه و آب ميوه هاي تازه از نظر ويتامين ها به خصوص ويتامين( ث) اهميت زيادي دارند.

هر روز سعي کنيد همراه هر وعده غذا مقداري سالاد و يا سبزي خوردن مصرف نماييد. اگر مصرف سبزي خوردن و سالاد شما را ناراحت مي کند مي توانيد از آب سبزي هاي تازه يا سبزي هاي پخته شده استفاده نماييد.

برخي از ويتامين ها و مواد معدني که اتفاقا در عمل خون سازي و ايجاد اشتها در انسان نقش مهمي دارند بيشتر در غذاهاي حيواني وجود دارد جگر، انواع گوشت و تخم مرغ از اين نظر بسيار مناسب هستند. سعي کنيد در هر وعده يکي از انواع مواد خوراکي فوق را در برنامه غذايي خود بگنجانيد.

اگر در مصرف نمک مشکلي نداريد با مشورت پزشک يا متخصص تغذيه از نمک يد دار استفاده نماييد.

در صورتي که شما به اندازه کافي غذا بخوريد و غذاي خود را از انواع مواد خوراکي شامل ميوه، سبزي، گوشت، نان، غلات و حبوبات و لبنيات انتخاب نماييد مبتلا به کمبود ويتامين و مواد معدني نخواهيد شد. ولي در صورتي که پزشک صلاح بداند اين مواد را به صورت دارو براي شما تجويز مي کند.

سعي کنيد در روزهايي که هوا آفتابي و مناسب است، بدن خود را در معرض تابش مستقيم آفتاب قرار دهيد. لازم نيست در استفاده از آفتاب به خصوص در فصول گرم و ساعاتي که آفتاب عمودي مي تابد افراط نماييد، تابش آفتاب بر روي دستها، پاها و صورت کافي است ولي اين تابش نبايد از پشت شيشه باشد.

 

 

توصيه هاي کلي در مورد غذا خوردن

بسياري از مردم در مورد غذا خوردن با مشکلاتي مواجه هستند و غالبا در اظهار نظرهايشان در مورد غذا خوردن اشکالات و اشتباهاتي وجود دارد. براي نمونه بسياري از بيماران با مفهوم رژيم غذايي آشنا نيستند و دقيقا نمي دانند چه غذاهايي براي آنها مناسب و مفيد است. بعضي از بيماران تمايل به خوردن غذاها را ندارند و برعکس بعضي از غذاها را بيشتر دوست دارند. توجه به اين حالات از نظر تغذيه اي و درمان آنها اهميت زيادي دارد.

 

 

رژيم غذايي چه مفهومي دارد؟

همواره شنيده ايم که بعضي از غذاها براي برخي از بيماريها خوب نيستند و بيماران بايد از مصرف بعضي اغذيه خودداري نمايند يا به اصطلاح پرهيز غذايي را رعايت نمايند. اما بايد يدانيم که رعايت رژيم غذايي با پرهيز غذايي کامل نمي شود رعايت رژيم غذايي کامل داراي اين مفهوم است که بيمار از غذاهاي مناسب براي خود آگاه باشد و از اين غذاها به مقدار مناسب مصرف نمايد به صورتي که تاحد ممکن نيازهاي بدن او به مواد غذايي تامين گردد.

 

 

چه کسي بايد رژيم غذايي را مشخص کند؟

پزشک معالج نوع رژيم غذايي شما را تعيين مي کند، درک بعضي از رژيم هاي غذايي بسيار ساده است. ولي براي آشنايي و عمل به برخي از رژيم هاي غذايي لازمست از متخصص تغذيه يا پرستار کمک بگيريد.

 

 

با انواع رژيم هاي غذايي بيشتر آشنا شويم

برخي از بيماريها دوره کوتاهي دارند و عوارض و مشکلات زيادي براي بيمار ايجاد نمي کنند و احتياج به رژيم غذايي سخت و طولاني ندارند و احتمالا با وجود تب مختصر و بي اشتهايي و ساير عوارض خفيف گوارشي اين مشکلات در عوض يکي دو روز برطرف مي شوند استفاده از غذاهاي ساده و سبک، مايعات بيشتر، آب ميوه هاي شيرين، سوپ هاي کم چربي و پرهيز از غذاهاي سرخ شده در روغن به اين بيماران کمک مي کند که به سرعت بهبود يابند اما دربيماريهاي سخت و طولاني توجه به رژيم غذايي اهميت زيادي دارد. اينگونه بيماران به مدت طولاني لازمست از رژيم غذايي مناسبي استفاده نمايند. بايد توجه داشته باشيم همانطور که مصرف بعضي از مواد غذايي براي آنها مضر مي باشد، پرهيز زياد و بي مورد نيز موجب ضعف شديد بدني آنها مي شود.

در بسياري از بيماريها بيماران نياز به رعايت رژيم غذايي سخت ندارند ولي مشکلاتي مانند بي اشتهايي موجب مي شود اين بيماران به اندازه کافي غذا مصرف ننمايند و يا به علت بي اطلاعي از خواص مواد غذايي و نقش آنها در رابطه با بيماري خود، به پرهيزهاي غذايي سخت بپردازند. اينگونه بيماران احتياج به مشاوره غذايي دارند و بايد از راهنمايي متخصصين تغذيه استفاده نمايند. مطالب اين کتاب در رفع مشکلات شما کمک مي نمايد تا بتوانيد غذاهاي مورد لزوم خود را بشناسيد و روش تغذيه مناسب براي خود بيابيد.

 

 

توصيه هاي کلي در مورد غذا خوردن

در مورد رژيم غذايي خود از پزشک و متخصص تغذيه کمک بگيريد. در بخش هاي بعد به شرح مختصر بعضي از انواع رژيم هاي مي پردازيم. بسياري از بيماران احتياج به رعايت رژيم غذايي مخصوص ندارند و شايد که شما از اينگونه افراد باشيد در عين حال ممکن است با مشکلاتي در مورد غذا خوردن مواجه شويد. لذا به توصيه هاي کلي در مورد غذا خوردن توجه نماييد.

 

 

براي غذا خوردن از فرصت استفاده نماييد

توجه داشته باشيد چيزي که امروز براي شما جالب نيست و تمايلي نسبت به آن نداريد، فردا براي شما ارزش پيدا خواهد کرد. سعي کنيد براي غذا خوردن از فرصت هاي مناسب استفاده نماييد و مواقعي که احساس سلامت و راحتي مي کنيد خوب غذا بخوريد. هر ساعت از روز که اشتها داريد غذا بخوريد هر چند که آن ساعت زمان خوردن غذا نباشد. توجه داشته باشيد که تغذيه با مواد مغذي اهميت زيادي دارد، زيرا مواد مغذي مانند پروتئين، ويتامين ها و مواد معدني ضروري مي تواند در بدن شما ذخيره شوند و در روزهاي بعد مورد استفاده قرار گيرند.

براي حل مشکلات تغذيه اي خود از افراد مطلع کمک بگيريد در صورتي که در بيمارستان بستري  شديد، موقعيت مناسبي است، براي رفع مشکلات تغذيه اي خود با افرادي که در امر درمان شما مشارکت دارند مشورت نماييد. در مطرح کردن مشکلات خود ترديد نکنيد و هر مشکلي که داريد با پزشک متخصص تغذيه و پرستار خود در ميان بگذاريد و اگر سوالي داريد بپرسيد، هر چند که اين سوال و مشکل از نظر شما بي اهميت باشد.

 

 

در وقت صرفه جويي نماييد

غذاهايي را انتخاب کنيد که تهيه آنها احتياج به وقت و زحمت زيادي نداشته باشد به خصوص اگر تنها زندگي مي کنيد يا مجبور هستيد شخصا غذاي خود را تهيه نماييد غذاهايي را انتخاب نماييد، که سريعا پخته مي شوند. از غذاهاي آماده يا نيمه آماده خريداري نماييد. سوپهاي آماده اگر با شير، کره و آب ميوه مصرف شوند از نظر تغذيه اي مفيد هستند. ما در بخش هاي آينده مطالبي در مورد نحوه افزايش پروتئين و انرژي غذاها براي شما عنوان خواهيم کرد.

از خوردن غذاهايي که براي شما جالب نيست اجتناب کنيد برخي بيماران از احساس ناراحتي بعد از خوردن بعضي غذاها شکايت مي کنند. و بعضي از غذاها براي آنها مزه خوبي ندارد يا خوردن بعضي ديگر در آنها ايجاد نفخ و گاز مي کند توصيه ما اين است که اگر غذايي براي شما ايجاد ناراحتي مي کند از خوردن آنها پرهيز کنيد، خوشبختانه غذاها بسياز متنوع هستند. مهم اين است که شما غذاهاي مفيد و ضروري براي بدن خود را بشناسيد و از بين آنها هر کدام که براي شما مطبوع هستند و ايجاد ناراحتي نمي کنند انتخاب و مصرف نماييد.

 

 

مشکلات عمومي غذايي

کاهش اشتها و کم شدن وزن بدن يک مشکل عمومي و مشترک در بين مبتلايان به بيماريهاي سخت و مزمن مي باشد عده اي نوع درمان مانند مصرف آنتي بيوتيک ها، اشعه درماني و شيمي درماني را علت اين مشکلات مي دانند ، اما اين مشکلات در بعضي از افراد که تحت اينگونه درمان ها نيستند نيز مشاهده مي شود، علت دقيق اين عارضه روشن نيست . شايد بيماري، درد، خستگي، هيجان يا افسردگي و شايد ترکيبي از همه اين مسائل دليل آن باشد. برخي از بيماران به طور متناوب به بي اشتهايي دچار مي شوند. عده اي مي گويند که واقعا احساس گرسنگي نمي کنند. عده اي علت کم غذا خوردن را عدم احساس گرسنگي يا خوش طعم نبودن غذا ذکز مي کنند و يا در دهان و يا روي زبان خود طعم فلزات را احساس مي کنند و يا خيلي زود احساس سيري مي نمايند.

 

 

 

 

ٍْْسرطان پروستات به زبان خیلی خیلی ساده

سرطان پروستات

 

 

سرطان پروستات عبارت است از وجود سلولهای سرطانی در پروستات که به علت افزایش آندروژن و غدد فوق کلیوی بوده و باعث انسداد در دستگاه ادراری می‌شود.

 علت سرطان پروستات

علت آن دقیقا مشخص نیست. اما زمینه ژنتیکی (سیاه پوستان آمریکا بیشتر مبتلا می‌شوند)، عوامل هورمونی (شانس بروز سرطان پروستات با گذشت سن بالا می‌رود و ممکن است به علت تغییرات هورمونی حاصله نظیر کم شدن مقدار آندرسترون و یا افزایش مقادیر سرمی استروژن و استرادیول باشد)، رژیم غذایی (مصرف زیاد چربی با ایجاد تغییر در متابولیسم کلسترول و استروئید، شانس بروز سرطان را افزایش می‌دهد. مصرف سبزیجات یا رنگدانه‌های سبز و زرد یک اثر حفاظتی از بروز سرطان پروستات دارد)، عوامل شیمیایی سرطان زا (تماس با عوامل شغلی و محیطی شانس بروز سرطان را بیشتر می‌کند، شغلهایی که شانس بروز سرطان را بیشتر می‌کنند شامل کارگرانی که با کودها، بافتنیها و لاستیک سر و کار دارند، تماس با بطری‌های حاوی کادمیوم و ویروس‌ها (با مشاهده ویروس در بافت سرطانی پروستات توسط میکروسکوپ الکترونی) را در بروز سرطان پروستات موثر می‌دانند.

علایم بالینی و درمان

ممکن است علامت خاصی دیده نشود. علایم انسدادی معمولاً زودتر بروز می‌کند و شامل تکرر ادرار، احتباس ادرار و کاهش قطر و فشار جریان ادرار است.

پرتودرمانی که ممکن است به‌وسیله کاشت املاح طلا در پروستات یا قرار دادن مواد پرتوزا (رادیواکتیو) ید دار در داخل پروستات یا تابش اشعه با ولتاژ بالا توسط منبع خارجی صورت گیرد.

دارودرمانی مطالعات آندوکرینی نشان داده که کم کردن آندروژنها منجر به آتروفی سلولهای اپیتلیال آن می‌شود و آندروژن در بیضه و غدد فوق کلیوی تولید شده و درمانهای آندوکرینی به صورت زیر است.

حذف منبع تولید آندروژی. مهار گونادوترپین هیپوفیز. کاهش ساخت آندروژن. جلوگیری از تأثیر آندروژن بر روی بافت‌ها.

مصرف فلوتامید (اولکسین)، داروهای خوراکی مهار کننده آندروژن، جدیدترین درمان دارویی کانسر پروستات است. هورمون آزاد کننده گونادوتروپین (آنالوگهای لوپرولید، گاسرلین استات) نیز گاهی در درمان بکار می‌رود. این عوامل ترشح یا عملکرد آندروژنها را که سبب تحریک و رشد تومور است، مهار می‌کند. گاهی به بیمار استروژن می‌دهند (دی اتیل استیل بسترون) و با مهار آزاد سازی گونادوترپین هیپوفیز مقادیر سرمی تستوسترون را کاهش می‌دهند. از داروهای شیمی درمانی می‌توان به سیلکوفسفامید (سیستوکسان)، 5 فلوئور و اوراسیل استراموستین فسفات، دوکسور و بی سین هیدروکلراید (آدریامایسین) و سیتومایسین c (موتامایسین) اشاره کرد.

درمان جراحی جراحی شامل پروستاتکتومی ترانس یوترال و پروستاتکتومی رادیکال است. پروستاتکتومی ترانس یوترال برای تومورهای خوب دیفرانسیه با حجم کم یا به عنوان یک عمل تسکینی برای رفع انسداد انجام می‌شود و در واقع یک آدنکتومی است از بافت جدید و پروستات حقیقی و کپسول فیبروتیک آن را خارج نمی‌کنند. پروستاتکتومی رادیکال از طریق پرینه یارتروپیک انجام می‌شود و محتویاتی مانند تمام غده پروستات، کپسول بیرونی، وزیکول سیمینالها، مقاطعی از وازود فرانها و قسمتی از گردن مثانه خارج می‌شود.

 

دانستنیهای سرطان ریه LUNG CANCER

سرطان ريه

ريه (شش) يا جگر سفيد اندامی است مخروطی شکل مجتمع از بافت اسفنجی که به صورت يک جفت در قفسه سينه قرار دارد. ريه راست متشکل از۳ تکه و ريه چپ از ۲ تکه تشکيل شده است. هر ريه متصل به شاخه ای به نام نايچه است.

سرطان ريه نوعی بيماری است که در آن رشد بافت بدخيم در يک يا هر دو ريه ايجاد می شود.

سرطان ريه شايعترين سرطان در هر دو جنس در سراسر جهان است و بيش از ۸۰% بيماران مبتلا به اين سرطان در فاصله ۵ سال از زمان تشخيص بيماری جان خود را از دست می دهند.
با توجه به سلولی که دچار تراريختی و سرطان شده است اشکال مختلفی از سرطان ريه وجود دارد که هر کدام نشانه ها و عوارض خاص خود را دارند. شايع ترين اشکال سرطان ريه عبارتند از:

۱- سرطان ريه با ياخته های کوچک (Small cell lung cancer)- ياخته های سرطانی نوع کوچک در زير ميکروسکوپ به شکل جوی دو سر ديده می شود و به آن سرطان جو شکل (Oat-shaped) نيز گفته می شود. روند رشد اين نوع سرطان ريه سريع است و در مدت زمان کوتاهی در اندامهای ديگر پراکنده می شود. حدود ۲۰% سرطانهای ريه از اين نوع است.

۲- سرطان ريه با ياخته های غير کوچک (Non-small cell lung cancer)- اين نوع سرطان ريه با توجه به نوع سلول موجود در بافت ريه که دچار تراريختی و سرطان شده است تعريف می شود. اشکال مختلفی از اين نوع سرطان وجود دارد که هر کدام نشانه ها و عوارض خاص خود را دارند و عبارتند از :

i) سرطان بافت بشره ای (Squamous cell carcinoma)- اين سرطان از شا يع ترين انواع سرطان ريه است و شروع آن معمولاً از نايچه ها است و در مقايسه با ديگر اشکال سرطان ريه رشد آهسته تری دارد و مدت ها طول می کشد تا به اندامهای ديگر سرايت کند.

ii) سرطان غدد مترشحه مخاط و مجاری لنفاوی ( Adenocarcinoma) – اين نوع سرطان ريه معمولاً در زير بافت پوششی نايچه ها يا در مجاری لنفاوی کناره خارجی ريه رشد می کند.

iii) سرطان ريه با ياخته های بزرگ ( Large cell carcinoma)- اين نوع سرطان اغلب در شاخه های کوچکتر نايچه ها تظاهر می کند.

از هر ۵ مورد سرطان ريه يکی از آنها از نوع ياخته های کوچک و بقيه از نوع غير کوچک است.

نوع نادری از اشکال سرطان ريه نيز به نام مزو تليوما (mesothelioma) وجود دارد. اين نوع سرطان ريه موجب تراريختی بافت پوششی ريه می شود و در افرادی تظاهر می کند که در تماس با آزبست ( پنبه نسوز) بوده اند.


علائم هشدار دهنده سرطان ريه

• افزايش و يا شدت سرفه در فرد سيگاری
• سرفه همراه با خلط خونی
• تنگی نفس دراثر فعاليت
• خس خس سينه به صورت حاد
• درد مبهم و يا مشخص در قفسه سينه
• خشن شدن صدا يا تغيير آن به شکلی که بهبود پيدا نکند
• عفونت های مکرر ريه و مجاری تنفسی
• کاهش وزن
• بی اشتهائی
• تورم در ناحيه گردن و صورت
• ضعف و خستگی مفرط

علاوه بر نشانه های فوق ممکن است عوارضی در بيمار ظاهر شود که ارتباطی با سرطان ريه نداشته باشد و به سرايت سرطان به اندامهای ديگر بدن مربوط باشد. در چنين مواردی بيمار از سردرد، احساس ضعف عمومی، سهولت شکستگی و آسيب پذيری استخوانها، انواع خونريزی و لخته شدن غير عادی خون شکايت می کند.

سرطان ريه درمراحل ابتدايی هيچ نشانه ای ندارد و بيماران اغلب زمانی به پزشک مراجعه می کنند که بيماری در مراحل پيشرفته قرار دارد و در نتيجه آمار مرگ اين نوع سرطان رقم بالايی دارد.


سبب شناسی: سرطان زايی ريه

عامل مستعد و پيشتاز در تظاهر سرطان ريه مانند هر سرطان ديگری به هم خوردن نظم تقسيم سلولی است. تحقيقات آماری و بالينی روند بدخيمی بيماری سرطان ريه را به اين عوامل ارتباط می دهند:


اعتياد به دخانيات - خطر ابتلا به سرطان ريه با افزايش مقدار و مدت تماس با دود تنباکو رابطهً مستقيم دارد و هرچه سن شروع استعمال دخانيات پائين تر باشد عامل مستعد کننده و پيشتاز در ابتلای به سرطان ريه افزايش پيدا می کند.


آلاينده های موجود در هوای محيط زيست و محل کار- موادی چون آزبست (پنبه نسوز)، گاز رادون (گازی بی رنگ و بی بو که از تجزيه طبيعی اورانيم در آب ، خاک و مصالح ساختمانی قديمی توليد می شود)، اورانيوم و نيکل عامل مستعد کننده و پيشتاز در ابتلاء به سرطان ريه هستند.


استنشاق دود سيگار در محيط برای افراد غير سيگاری


عوامل ژنتيکی- وجود سابقه سرطان ريه بين اعضای نزديک خانواده احتمال ابتلا به اين سرطان را افزايش می ‌دهد.


عوامل ايمنولوژيک(ايمنی) - نارسايی مکانيسم ايمنی طبيعی بدن عاملی مستعد کننده در ايجاد سرطان ريه شناخته شده است.


سن- افراد بالای ۶۰ سال بيشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان ريه هستند و بايد بيشتر مراقب علائم هشدار دهنده اين بيماری باشند.


الگوهای غربالگری سرطان ريه

با توجه به وضيعت عمومی سلامت فرد، بررسی های تشخيص سرطان ريه ممکن است شامل:

۱- عکسبرداری از ريه ها با تابش اشعه X

۲- آزمايش خلط

۳- سی تی اسکن (Computerised tomography scan)- در اين روش دستگاه سی تی اسکن با گرفتن تعدادی عکس توسط اشعه ايکس، تصويری سه بعدی از بدن را نشان می دهد و از اين طريق محل و اندازه دقيق ضايعه و پراکندگی تومور ريه به بخش های ديگر قفسه سينه يا اندام های دورتر مانند کبد مشخص می شود.

۴- سی تی اسکن دورانی يا اسپايرال (Spiral CT scan) -– در اين روش يک دستگاه کامپيوتری سی تی اسکن با حرکات دورانی به دور بدن بيمار در هر دور بيش از صد تصوير از بدن بيمار می گيرد. در سی تی اسکن دورانی ضايعات کوچکی که از طريق سی تی اسکن معمولی قابل روئت نيست، مشاهده می شود.

۵- پرتونگاری با استفاده از تشديد ميدان مغناطيسی (MRI Scan) – اين آزمايش مشابه سی تی اسکن است با اين تفاوت که به جای تابش اشعه X از مغناطيس جهت عکسبرداری از اعضای بدن استفاده می شود. در اين آزمايش بيمار به مدت ۳۰ دقيقه به طور ساکن درون اتاقک اين دستگاه می ماند و تصاوير مقطعی از بدن او تهيه می شود.

۶- نمونه برداری يا بيوپسی (biopsy)- بررسی ميکروسکوپی از نمونه بافت تومور. اين آزمايش بسيار مهم است زيرا مطمئن ترين روش برای تشخيص سرطان ريه و نوع آن به حساب می آيد. روشهای متفاوت بيوپسی ريه عبارتند از:


نمونه‌ برداری با سوزن (needle aspiration): در اين روش با تابش پرتوی اشعه ايکس، توده در صفحه تلويزيون ديده می شود و پزشک با دقت با سوزن مقداری از بافت ريه را با سرنگ کشيده و برای آزمايش بافت شناسی جدا می کند.


نمونه‌برداری با بروتکوسکپ يا برونکوسکپی Bronchoscopy)): بروتکوسکپ لوله ای فلزی و توخالی است که به يک لامپ مجهز شده و از طريق دهان يا بينی به داخل نای فرو داده می شود و مشاهدهً بصری بافت ريه را امکان پذير می کند سپس پزشک با دقت مقداری از بافت و مايع درون ريه را از طريق اين لوله برای امتحان بافت شناسی جدا می کند . قبل از انجام اين عمل به بيمار بيهوشی موضعی داده می شود.


نمونه‌برداری باز (جراحی). در نمونه برداری باز، بيهوشی عمومی لازم است و می تواند به روش معاينه توراسکپی (Thoracoscopy) يا مدياستينوسکپی (Mediastinoscopy) انجام شود. جراحی به پزشک امکان معاينه درون قفسه سينه و غدد لنفاوی نزديک ريه را می دهد وطی آن در پوست پائين گردن شکاف کوچکی داده می شود و از اين طريق لوله ای به درون قفسه سينه فرستاده می شود. انتهای اين لوله متصل به نورافشان و بزرگنما است. جراح در اين مرحله سلولها و غدد لنفاوی که دچار تراريختی شده اند می تواند نمونه برداری و مورد بررسی دقيقتری قرار دهد. از اين طريق می توان اندامهای واقع در منطقه بين ريه چپ و راست را ديد و برای تشخيص پراکنده شدن ياخته های سرطانی به غده های لنفاوی مجاور ريه استفاده کرد.

۷- توموگرافی با نشر پوزيترون يا پت اسکن (PET-Positron emission tomography) - در اين روش دستگاه اسکنر در اطراف بيمار می چرخد و تصوير از طريق نشر پوزيترون بوسيله يک ماده راديواکتيو که به بيمار تزريق شده و يا توسط او استنشاق می شود، شکل ميگيرد، با اين روش مشاهدهً بصری ريه درسه بعد امکان پذير می شود.

۸- سونوگرافی ( Ultrasound) در اين شيوه از امواج صوتی جهت بررسی ساختار توده در ريه استفاده می شود.

۹- آزمايش تنفس (Lung function test )- در اين شيوه بيمار قبل از جراحی تحت آزمايشات تنفسی متفاوت قرار ميگيرد.

۱۰- آزمايش خون- تومورهای سرطانی آنتی‌ ژن و آنزيم ‌های مشخصی را توليد می ‌کنند که ممکن است از طريق آزمايش خون کشف شوند. اندازه‌ گيری آنتی‌ ژن کارسينو امبريونيک
(arcinoembryonic Antigen-CEA) و آنزيم ( Neuron-specific enolase (NSE از آزمايش های غربالگر اين بيماری است. افزايش ميزان سطح اين پروتين ها مبين نشانه های سرطان و کاهش ميزان آنها در حين درمان نشانه مهار کردن رشد سرطانی سلول های بيمار است.

۱۱- اسکن استخوان Bone Scan - تصويربرداری از استخوان به وسيله يک ماده راديواکتيو روشی بسيار ارزشمند است که در تشخيص انتشار سرطان به استخوان، موثر بودن درمان سرطان و روند التيامی نواحی درگير در استخوان به کار می رود.


الگوهای درمانی سرطان ريه

الگوهای درمانی بيماری سرطان ريه بستگی به نوع سرطان، وضعيت بيماری در شروع درمان، سن، سلامت عمومی و چگونگی واکنش بيمار به نوع درمان دارد. سرطان ريه معمولا به دليل غنی بودن سيستم خون رسانی و لنفاوی ريه به راحتی می تواند به ديگر اندامهای بدن سرايت کند.

با توجه به سن و وضعيت سلامت بيمار ممکن است الگوهای درمانی زير بکار گرفته شود:

۱- جراحی – معمولا اگر ضايعه بدخيم منحصر به ريه باشد ممکن است بخش کوچک(wedge section) يا تکه کاملی از ريه (لوبکتومی) ( lobectomy) و يا تمام يک ريه (نومونکتومی) pneumonectomy) ) برداشته می شود. عوارض جانبی جراحی، خونريزی و در نتيجه کم خونی، مشکلات تنفسی و خواب آلودگی است.

۲- شيمی درمانی - جهت از بين بردن ياخته های سرطانی پراکنده مورد استفاده قرار می گيرد. شيمی درمانی جهت پيشگيری از عود بيماری و مواردی که سرطان در بدن پخش شده تجويز می شود. استفاده از داروهای شيميايی منجر به انهدام سلولهای سرطانی می ‌شود. عوارض جانبی شيمی درمانی عبارتند از: حالت تهوع و استفراغ، ريزش موی سر و ابرو، کاهش گلبولهای سفيد خون، ضعف سيستم ايمنی و دفاعی بدن، عفونت، احساس درد، خشکی دهان و پوکی استخوان، کم‌خونی‌، و کاهش تعداد گلبولهای قرمز خون که ممکن است سبب خستگی، سرگيجه و احساس سرما در بيمار شود. اسهال و يبوست، و سفتی و خشکی مفاصل از ديگر عوارض جانبی شيمی درمانی است.

۳- راديوتراپی يا اشعه درمانی - جهت از بين بردن مستقيم ضايعه بدخيم ريه بکار گرفته می شود. در اين روش از اشعه با انرژی زياد استفاده می شود و اين اشعه با آسيب رساندن به سلولهای زنده منجر به مرگ آنها می‌ شود. خستگی شديد، ‌افسردگی، تهوع، ‌استفراغ، بی‌ اشتهايی و آسيب‌های عروقی و تنفسی از عوارض جانبی راديوتراپی است. همچنين راديوتراپی ممکن است باعث سرکوب سيستم خونساز بدن و کاهش گلبولهای سفيد و ضعف سيستم ايمنی بدن و نهايتا بروز عفونت شود.

۴- درمان فوتوديناميک (Photodynamic Therapy ) ـ استفاده از رنگ و نور است. در اين شيوه رنگ به داخل يک وريد تزريق و سپس در تمام بدن منتشر می‌ شود. بعد از چند روز، اين رنگ فقط در سلولهای بدخيم باقی می ‌ماند. سپس نور قرمز رنگ ليزری به سلول تابانده می شود و رنگ درون سلول سرطانی اين نور را جذب می‌ کند. اين امر منجر به عکس ‌العمل فوتوشيميايی که مخرب سلول‌ها است می ‌شود.

۵- درمان بيولوژيکی يا ايمونولوژيک - که مشتمل بر بازسازی، تحريک،‌ هدايت و تقويت سيستم طبيعی دفاعی بدن بيمار است و با استفاده از آنتی‌ بادی و هدايت سيستم دفاعی خود بيمار جهت مبارزه با سرطان صورت می گيرد. استفاده از عواملی مانند اينترفرون‌ـ سلولهايی که فعاليت ضدتوموری مستقيم دارند، و آنتی‌ بادی های مونوکلونال که اثرات تداخل بقاء سلول را دارند، رشد سرطان را کاهش می دهد.

۶- Stent وسيله يا قالبی جهت ايجاد کانال تنفسی مصنوعی در بيمار مبتلا به سرطان ريه- اين روش در بيمارانی که دچار اختلالات تنفسی هستند، بکار گرفته می شود.

۷- سوزاندن ضايعه بدخيم با اشعه ليزر- در بعضی موارد ضايعه بدخيم سرطان ريه منجر به مسدود شدن حنجره می شود. در چنين موردی پزشک با سوزاندن ضايعه بدخيم با اشعه ليزر راه عبور هوا را برای بيمار باز می کند. اين روش به طور کامل نمی تواند منجر به ازبين بردن ضايعه بدخيم شود اما کمکی است جهت سهولت تنفس در بيمار.

سرطان ريه درمراحل ابتدايی هيچ نشانه ای ندارد و بيماران اغلب زمانی به پزشک مراجعه می کنند که بيماری درمراحل پيشرفته قرار دارد. تدابير پيشگيرانه ای مانند دوری از آلاينده ها و عدم استعمال دخانيات و بررسی محيط خانه از نظر عدم وجود گاز رادون و آزبست بهترين روش محافظتی در برابر بيماری مهلک سرطان ريه است.

 

 

کلیات سرطان خون به زبان بسیار بسیار بسیار ساده

سرطان خون ( لوسمی )

خون از مايع لزجی به نام پلاسما و ياخته های شناور آن که توسط مغز استخوان توليد می شود تشکيل شده است.

مغز استخوان ماده ای نرم و اسفنجی شکل است که داخل استخوانها يافت می شود. اين ماده حاوی ياخته ‌هايی است که ياخته‌ های مادر يا سلول پايه (Stem cell) ناميده می شود و وظيفه آنها توليد ياخته‌ های خونی است.


سه نوع ياخته‌ خونی وجود دارد :


گويچه ‌های سفيد خون (گلبولهای سفيد) که مسئول دفاع بدن در مقابل عوامل خارجی هستند
گويچه‌های قرمز خون (گلبولهای قرمز خون) که اکسيژن را به بافتها حمل کرده و فرآورده های زائد را از اندامها و بافتها جمع آوری می کنند
پلاکتها که وظيفه انعقاد خون و جلوگيری از خونريزی را بر عهده دارند

سرطان خون (لوسمی) نوعی بيماری پيشرونده و بدخيم اعضای خون ساز بدن است که با تکثير و تکامل ناقص گويچه‌های سفيد خون و پيش سازهای آن در خون و مغز استخوان ايجاد می شود.

لوسمی يا لوکمی leukemia ريشه در زبان لاتين به معنای "خون سفيد" دارد و فرآيند تکثير، خونسازی و ايمنی طبيعی بدن را مختل می ‌کند. اجتماع اين ياخته های سرطانی در خارج از مغز استخوان، موجب تشکيل توده هايی در اندامهای حياتی بدن نظير مغز و يا بزرگ شدن غده های لنفاوی، طحال، کبد و ناهنجاری عملکرد اندامهای حياتی بدن می شوند.


لوسمی شايع ترين سرطان اطفال در جهان است.

‎لوسمی براساس طيف، شدت و سرعت پيشرفت روند بيماری به دو دسته حاد (acute) و مزمن (chronic) تعريف می شود.

۱- لوسمی حاد، رشد سريع همراه با تعداد زيادی گويچه‌ های سفيد نارس است و مدت فاصله زمانی بين شروع بيماری و گسترش دامنه آن بسيار کوتاه است.

۲- لوسمی مزمن، رشد آهسته همراه با تعداد بيشتری ياخته های سرطانی بالغ تر است و مدت زمان طولانی تا بروز علائم بالينی آن دارد.

لوسمی نيز با توجه به نوع ياخته موجود در بافت مغز استخوان که دچار تراريختی و سرطان شده است تعريف می شود و اشکال مختلفی از اين نوع سرطان وجود دارد که هر کدام نشانه ها و عوارض خاص خود را دارند. لوسمی بر اساس نوع گويچه سفيد خون که دچار تراريختگی و سرطان شده به دو دسته تقسيم می شود:

i) لنفوئيدی (lymphocytic) يا لنفوبلاستی ( lymphoblastic)
ii) ميلوئيدی ( myelogenous )

با توجه به طبقه بندی فوق، شايع ترين اشکال لوسمی بر اساس سرعت پيشرفت روند بيماری و نوع گويچه سفيد خون که دچار تراريختگی و سرطان شده به چهار گروه تقسيم می شود که عبارتند از:

۱- لوسمی لنفوئيدی يا لنفو بلاستی حاد: لوسمی لنفو بلاستی حاد بيماريی است که در آن تعداد بسيار زيادی از گويچه های سفيد خون که مسئول دفاع بدن در مقابل عوامل خارجی هستند و "لنفوسيت" ناميده می شوند و هنوز به طور کامل تکامل نيافته اند دچار اختلال شده و بطور فزاينده ای در خون محيطی (blood peripheral) و مغز استخوان يافت می شوند. علاوه بر اين، تجمع اين ياخته ها در بافتهای لنفاوی باعث بزرگ شدن اين اندامها می شود. ازدياد لنفوسيتها نير منجر به کاهش تعداد ساير ياخته‌های خونی مانند گويچه‌های قرمز و پلاکت ها شده و اين عدم تعادل ياخته‌های خونی منجر به کم خونی، خونريزی و عدم انعقاد خون می شود. مدت فاصله زمانی بين شروع بيماری و گسترش دامنه آن بسيار سريع و کوتاه است. لوسمی لنفوبلاستی حاد، شايع ترين نوع لوسمی در اطفال است که اغلب در کودکان بين سنين ۲ تا ۶ سال تظاهر می کند. گروه سنی ديگری که در مقابل اين بيماری بيش از بقيه آسيب پذير هستند، افراد بالای 7۵ سال را تشکيل می دهند.

۲- لوسمی ميلوئيدی حاد: تراريختگی ياخته های "ميلوئيد" گويچه های سفيد خون است که فرآيند تکثير و خونسازی و ايمنی طبيعی بدن را مختل می ‌کند. اين نوع سرطان دارای چندين زيرگونه و ميانگين سن ابتلا به آن ۶۴ سال است. اين نوع لوسمی در مقايسه با لوسمی لنفوسيتی حاد کمتر در کودکان ديده می شود اما کودکان مبتلا به سندرم دان (Down Syndrome) در سه سال ابتدايی زندگی استعداد بيشتری برای ابتلا به آن دارند.

۳- لوسمی لنفوئيدی مزمن: شايع ترين نوع لوسمی بزرگسالان است. طيف رشد و پيشرفت اين نوع لوسمی بسيار کند و آهسته است و اغلب در افراد سالمند تظاهر می کند. ميانگين سن بروز لوسمی لنفوئيدی مزمن ۶۰ سال است و ابتلا به آن در سنين پايين تر از ۳۰ سال بسيار غير طبيعی و در کودکان بسيار نادر است. اين نوع لوسمی در مردان بالای ۵۰ سال شايع تر است و اغلب به طور تصادفی و هنگام معاينات و آزمايش معمولی خون که افراد برای تشخيص بيماری های ديگر انجام می دهند، تشخيص داده می ‌شود.

۴- لوسمی ميلوئيدی مزمن: اين نوع لوسمی يک بيماری اکتسابی ناشی از يک نوع ناهنجاری در کروموزوم ۲۲ ياخته ‌های مغز استخوان است. لوسمی ميلوئيدی مزمن در مردان بين سنين ۴۰ تا ۶۰ سال شايع تر است و افرادی که تحت تشعشعات يونيزه و يا تماس با بنزين و مشتقات آن قرار داشته اند، بيشتر در معرض خطر ابتلا به آن هستند.


علائم هشدار دهنده سرطان خون (لوسمی)


* احساس ناخوشی عمومی
* تظاهر لکه‌های دانه اناری زيرجلدی پوست (petechiae)
* لخته يا منعقد نشدن خون در پی ايجاد زخم يا بريدگی
* ضعف و خستگی مفرط
*عفونتهای مکرر و عود آنها
* دردهای استخوان و مفاصل
* تنگی نفس در اثر فعاليت
* تب و لرز و نشانه های شبه سرماخوردگی
* رنگ‌ پريدگی پيشرونده
* تورم و بزرگی حجم غده های لنفادی، طحال و کبد
* احساس سيری و بی‌اشتهائی
* کم خونی
* خواب‌آلودگی
* خونريزی مکرر بينی
* تورم و خونريزی لثه ‌ها
* ضعف و لاغری ممتد

علاوه بر نشانه های فوق ممکن است عوارضی در بيمار ظاهر شود که به اجتماع ياخته ها و سرايت سرطان به اندامهای ديگر بدن مربوط باشد. در چنين مواردی بيمار از سردرد، حالت تهوع و استفراغ، کاهش سطح هوشياری، تشنج، ديد مضاعف، فلج اعصاب مغز، عدم‌‏ حفظ تعادل، تورم در ناحيه گردن و صورت شکايت می کند.


سبب شناسی: سرطان زايی لوسمی

بيماری لوسمی يک فرآيند پويا است که توسط متغيرهای ناشناخته و مستقل متعددی موجب تغييرات مولکولی ياخته شده و منجر به تداخل در سيستم تکثير ياخته های مغز استخوان می‌شود. عامل مستعد و پيشتاز در تظاهر لوسمی مانند هر سرطان ديگری به هم خوردن نظم تقسيم ياخته ‌ای است. تحقيقات آماری و بالينی روند بدخيمی بيماری لوسمی را به اين عوامل ارتباط می دهند:

جنس- لوسمی در مردان بيشتر تظاهر می کند
سابقه قبلی ابتلا به برخی از بيماری های خونی و يا سابقه قبلی به سرطان
* عوامل ژنتيکی و استعداد ميزبان: عوامل ژنتيکی از جمله نقايصی در کروموزوم‌ها و انتقال ژن معيوب
* تشعشع- افرادی که در معرض تابش اشعه های يونيزه و يا هسته ای و سرطانزا قرار گرفته اند
* اعتياد به دخانيات
* آلاينده های موجود در هوای محيط زيست و محل کار- ( مواد يونيزه ، مواد صنعتی و شيميايی سمی مانند بنزين ومشتقات آن)
* نارسايی مکانيسم ايمنی طبيعی بدن
* سن- در ميان بزرگسالان، استعداد ابتلا به لوسمی با افزايش سن ارتباط مستقيم دارد. *افراد بالای ۵۵ سال بايد بيشتر مراقب علائم هشدار دهنده اين بيماری باشند.


الگوهای غربالگری لوسمی

با توجه به وضيعت عمومی سلامت فرد، بررسی های تشخيص لوسمی ممکن است شامل:

۱- آزمايش خون: در شرايط طبيعی گويچه ‌های سفيد بالغ در خون محيطی (peripheral) يافت می‌شوند ولی زمانی که گويچه‌های سفيد نارس که بايد در مغز استخوان باشند به مقدار زيادی وارد خون محيطی می ‌شوند عمدتا می تواند نشانه سرطان‌های خون (لوسمی) باشد. آزمايش خون و ‏ شمارش‌‏‎ و بررسی ياخته های شناور خون اولين گام‎ جهت ‎تشخيص‌‎ لوسمی‌ است.‏‎

۲- نمونه برداری يا بيوپسی (biopsy) مغز استخوان: بررسی ميکروسکوپی از نمونه بافت سرطان بسيار مهم است زيرا مطمئن ترين روش برای تشخيص لوسمی و نوع آن به حساب می آيد. نمونه برداری از مايع مغز نخاع و نمونه برداری از غدد لنفاوی نيز از روش های تشخيصی سرطان خون است.

۳- سازگاری بافتی (Tissue matching) : ياخته ها دارای انواع پروتئين های مختلف بر روی سطح خود هستند که از اين پروتئين ها در آزمايش های ويژه خون برای تشخيص سازگاری بافتی استفاده می شود. موفقيت در پيوند مغز استخوان به تشابه و سازگاری مغز استخوان فرد دهنده با مغز استخوان فرد گيرنده بستگی دارد که از طريق اين آزمايش سنجيده می شود.

۴- بررسی کروموزومی (cytogenic analysis): از ديگر اقدامات تشخيص ژنتيکی در افتراق انواع لوسمی است.

۵- عکسبرداری از قفسه سينه با تابش اشعه X - تشخيص طيف پراکندگی ياخته های مهاجم و غده های لنفاوی متورم در ناحيه قفسه سينه است.

۶- سی تی اسکن (Computerised tomography scan)- در اين روش دستگاه سی تی اسکن با گرفتن تعدادی عکس توسط اشعه ايکس، تصويری سه بعدی از بدن را نشان می دهد و از اين طريق پراکندگی سرطان به بخش های ديگر بدن مشخص می شود.

۷- پرتونگاری با استفاده از تشديد ميدان مغناطيسی (MRI Scan) – اين آزمايش مشابه سی تی اسکن است با اين تفاوت که به جای تابش اشعه X از مغناطيس جهت عکسبرداری از اعضای بدن استفاده می شود. در اين آزمايش بيمار به مدت ۳۰ دقيقه به طور ساکن درون اتاقک اين دستگاه می ماند و تصاوير مقطعی از بدن او تهيه می شود.

۸- سونوگرافی (Ultrasound) در اين شيوه از امواج صوتی جهت بررسی ساختار اندامها استفاده می شود.

۹- معاينات بالينی: بررسی وضعيت غدد لنفاوی، طحال، کبد و ديگر اعضای بدن است.


الگوهای درمان لوسمی

فرآيند درمان لوسمی برای هر شخص معين با شرايط بيماری وی مرتبط است و الگوهای درمان لوسمی بستگی به نوع لوسمی، وضعيت بيماری در شروع درمان، سن، سلامت عمومی و چگونگی واکنش بيمار به نوع درمان دارد. علاوه بر الگوهای رايج برای درمان انواع سرطان همچون شيمی درمانی و اشعه درمانی، از جمله می توان به روش های درمانی زير اشاره کرد:

- درمان بيولوژيکی يا ايمونولوژيک - که مشتمل بر بازسازی، تحريک،‌ هدايت و تقويت سيستم طبيعی دفاعی بدن بيمار است و با استفاده از آنتی‌ بادی و هدايت سيستم دفاعی خود بيمار جهت مبارزه با سرطان صورت می گيرد.

- جراحی – راهيابی ياخته های مهاجم لوسمی به ساير اندامهای بدن اغلب موجب تورم و بزرگی حجم غده های لنفادی و طحال و کبد می شود. الگوی درمانی محل ضايعه طحال، برداشتن آن از طريق جراحی "اسپلينکتومی" (splenectomy) است.

- پيوند مغز استخوان و پيوند سلول های پايه ( Stem cell ) - جايگزينی مغز استخوان فرد بيمار با مغز استخوان سالم است تا بيمار بتواند مقادير بالای داروهای شيمی درمانی و يا پرتودرمانی را دريافت کند. شايع ترين اشکال پيوند مغز استخوان عبارتند از:


پيوند "اتولوگ" (autologous) طی اين نوع پيوند بيمار بافت پيوندی ( مغز استخوان ) خود را دريافت می کند. در اين روش مغز استخوان بيمار را خارج و آن را در معرض داروهای ضد سرطان قرار می دهند تا ياخته های بدخيم کشته شوند. سپس محصول بدست آمده را منجمد و نگهداری می کنند.
پيوند "سينژنئيک" Syngeneic - بيمار بافت پيوندی ( مغز استخوان ) را از عضو ديگر دو قلوی مشابه خود دريافت می کند. در اين روش ابتدا بوسيله مقادير زيادی از داروهای ضد سرطان همراه يا بدون پرتو درمانی،‌ تمام مغز استخوان موجود در بدن بيمار را از بين می برند.سپس از عضو ديگر دو قلوی مشابه که شباهت بافتی زيادی با بدن بيمار دارد، مغز استخوان سالمی را تهيه می کنند .
پيوند "آلوژنئيک" allogeneic : بيمار بافت پيوندی را از فردی غير از خود يا دو قلوی مشابه خود (مثل برادر، خواهر، و يا هر يک از والدين و يا فردی که هيچگونه نسبتی با بيمار ندارد) دريافت می کند. اين فرد بايد سازگاری بافتی نزديک با بدن بيمار داشته باشد .

پس از تهيه بافت پيوندی از روش های فوق، به بيمار مقادير بالای داروهای شيمی درمانی همراه يا بدون پرتو درمانی می دهند تا باقيمانده مغز استخوان وی تخريب شود. در مرحله آخر مغز استخوان سالم را گرم کرده و بوسيله يک سوزن و از طريق سياهرگ به بيمار تزريق می کنند تا جانشين مغز استخوان تخريب شده شود. پس از ورود بافت پيوندی به جريان خون، ياخته های پيوند زده شده به مغز استخوان هدايت شده و به توليد گويچه ‌های سفيد خون، گويچه‌ های قرمز خون و پلاکتهای جديد می پردازند. ابتلاء به عفونت و خونريزی، تهوع، استفراغ، خستگی، بی اشتهايی، زخمهای دهانی، ريزش مو و واکنشهای پوستی از جمله عوارض جانبی پيوند مغز استخوان و پيوند سلول های پايه (Stem cell) است.

امروزه با کاربردهای جديد الگوهای درمان پيوند مغز استخوان و درمان بيولوژيکی يا ايمونولوژيک و داروهای جديد ضد سرطان و پيشرفت های علم ژنتيک و ساختار های ژن های انسانی اميدهای تازه ای برای غلبه بر اين بيماری بوجود آمده است.

 

فرآورده های خونی

فرآورده های خونی

 

 

 

تنها مورد استعمال خون کامل جایگزینی حجم خون و افزایش قابلیت انتقال اکسیژن است. اگر از زمان تهیه آن بیشتر از یک روز گذشته باشد  فاقد پلاکت یا گرانولوسیت زنده است و تعداد کمی عوامل انعقادی دارد. خون کامل بايد هم از نظر پلاسما  و هم از نظر گلبول قرمز با گیرنده متجانس باشد.

بسیاری از متخصصین مصرف خون کامل را قطع کرده اند.

 هر واحد آن حدود یک گرم در صد سی سی مقدار هموگلوبین را بالا می برد. چون در کم خونی بیشتر حجم پلاسما افزایش می یابد در صورت تزریق خون باید این موضوع  مد نظر باشد.

یک واحد پلاکت از یک واحد خون به دست می آید  و تا حجم ٥٠ سی سی تغلیظ می شود . پلاکت  تا ٥ روز قابل نگهداری ولی باید دائما در ٢٢ درجه حرکت داده شود تا پلاکت ها فعال نشوند  و زنده بمانند ( جدول ١)

سایر فرآورده های خونی نیز به طور خلاصه در جدول یک شرح داده شده اند. (١)

 

دستور العمل تزریق فرآورده های خونی

 

١- مشخص ساختن گیرنده خون و خون مشخص شده برای  وی از همه مهم تر است.

٢- مواظبت از ترکیباتی که می توان همراه خون تزریق کرد.

الف -  محلول سدیم کلراید  ٩ در هزار .

 ب – خودداری از تزریق دکستروز  5 درصد همراه خون که موجب همولیز آن می شود .

ج – خودداری از تزریق همراه رینگر که دارای کلسیم است و موجب لخته شدن خون در کیسه خون و لوله های تزریق می شود.

د - هیچ داروئی را نباید به کیسه خون اضافه کرد.

3- اضافه کردن پلاسمای هم گروه یا البومین  5 درصد در بعضی موراد قابل  قبول است و مشکل زا نیست.

گرم کردن خون :

حتما فقط باید از خون گرم کنی که درجه حرارت مشخص دارد  و بالاتر از ٤٠ درجه نمی رود استفاده کرد زیرا موجب همولیز می شود موارد استعمال خون گرم شده عبارتند از :

١ – شخص بالغی که بیشتر از ٥٠ سی سی برای هر کیلو در ساعت خون دریافت کند.

٢- کودکی که بیشتر از ١٥ سی سی برای هر کیلو در ساعت خون دریافت کند.

٣- بیماری که دارای آگلوتیتین سرد فعال باشد.

٤- تزریق خون به سرعت در وریدهای مرکزی ( خون سرد ممکن است موجب اریتمی قلبی شود).

فیلترهای خونی :

همه خون ها فرآورده های خونی باید با فیلتر سر راه تزریق شوند.

الف – فیلتر خونی استاندارد دارای  ١٧٠ تا ٢٦٠ میکرون توری می باشد.

ب – فیلترهای کاهش گلبول سفید موجب کاهش عکس العمل های تب دار  تزریق خون – کاهش خطر آلوایمونیزا سي يون  لکوسیت و آنتی ژن های HLA  و کاهش انتقال ویروس سیتومگاویروس می شوند .

 

زمان تزریق خون :

خونی که از یخچال بانک خون خارج شده است  باید در مدت ٤ ساعت تزریق شود. می توان در صورت لزوم  از بانک خون خواست که یک واحد خون را  سه قسمت کند و به تدریج تحویل دهد.

پرتو ایکس  به مقدار  25 GY میتواند خطر بیماری گرافت و رسویس هوست   TA-GVHD را در اشخاص حساس کاهش دهد.  این اشخاص عبارتند از بیماران که ایمنی آن ها ضعیف شده یا تحت فشار است مانند آن ها که تحت پیوند سلولهای خونی قرار گرفته اند یا دچار اختلال ایمنی مادر زادی هستند. جنینی که در شکم مادر تزریق خون دریافت می کند. کسی که خون از اقوام درجه اول خود دریافت می کند و کسانی که پلاکت متجانس با  HLA خود دریافت می کنند .

خون سالم :

خون  سالم به انسان سالم  دهنده مربوط است . نوع زندگی ایرانی ها و خونی که به طور داوطلبانه از آنان گرفته می شود یکی از بهترین عوامل خون سالم در ایران است ولی از همه باید در مورد وجود بیماری های قابل انتقال از خون مانند ایدز – هپاتیت – سفلیس و غیره سئوال شود. اغلب خون دهندگان ایرانی به خاطر انسانیت خون می دهند و جواب سئوال را درست بیان می کنند.

با وجود این خون برای ایدز .هپاتیت  ب – آنتی ژن   هپاتیت C – آنتی بادی آن و ازمایش های کبدی بر آن انجام می گیرد و تعداد آزمایش های سلامت نیز بر روی خون ایرانیان که خون می دهند صورت می گیرد  و  جواب آن برای آن ها فرستاده می شود و از آن ها که خون مبتلا دارند  تقاضا می شود که دیگر خون ندهند و خود را معالجه کنند.

در مراحل تجزیه پلاسما و فرآورده های خونی نیز آزمایش های جدیدی  از پلاسما به عمل می آید  که خود  به سلامت مواد پلاسمائی را کمک می کند.

 

حد تزریق خون

بسیاری از مردم به جز آنها که بیماری صعب العلاج دارند و وابسته به خون هستند از تزریق خون بیزار هستند. به طور کلی تزریق خون باید با اجازه بخصوص صورت گیرد.  بر طبق نظر سازمان انتقال خون هر کس که خون دریافت می کند قبل از تزریق باید نامه یی امضاء کند که از معایب تزریق خون آگاه است.

امضاء این نامه خود هشدار خوبی برای جلوگیری از تزریق خون نابجاست . تزریق خون و فرآورده های خونی تنها وقتی جایز است که بدون تزریق خون جان بیمار در خطر باشد.

عوارض تزریق خون

عوارض تزریق خون بسیار متفاوت و خوشختانه علائم آن نیز متفاوت است که همگی در  جدول ٣ درج شده است.

بیشتر تزریق خون مرگ زا به علت اختلال در شناسائی بیماری است که خون برای وی تهیه شده است. اگر چه تزریق خون نامتجانس نا شایع است یک در ٢٥ هزار ولی مرگ و میر آن بسیار بالا  ١٧ تا ٦٠ درصد میباشد.

عوارض همولیز دیررسی که یک در٧هزار می باشد  بروز کم خونی مجدد ، افزایش بیلروبین و LDH و بروز آلو آنتی بادی می باشد  که در صورت لزوم باید خون متجانس که آنتی ژن آن منفی باشد  تهیه و تزریق کرد. 

( جدول٣)

Transfusion Related acute lung Injury  

ضایعه حاد ریوی تزریق خون که ناشایع و به علت آنتی بادی ضد لکوسیتی بر علیه گلبول های سفید گیرنده ایجاد می شود  و موجب اگريگاسي يو ن;آن ها و گیر کردشان در کاپبلیر ریوی می شود و موجب نارسائی تنفسی حاد می گردد. می تواند موجب هیپوکسی،  ادم ریوی و سیانوز شدید  حتی کشنده هم باشد .این بیماری دردو سه روز بهبودی مي  یابد و تکرار آن بعید و فقط در صورت تزریق خون از همان دهنده قبلی امکان پذیر است تجویز دیورتیک جایز نیست و ممکن است وضع را بدتر کند.

 

تزریق خون زیاد (٥-٦)

 اگر در٢٤ ساعت به اندازه یک حجم خون ، گلبول قرمز تزریق شود یعنی حدود٥ لیتر  عوارض تزریق خون پدید می آید.

عوامل انعقادی خون رقیق میشوند . نسوج  خون کافی نمی گیرند . کاهش پلاکت پدید می اید  ولی اگر پلاکت به کمتر از ٥٠ هزار در میکرو لیتر برسد عامل دیگری مانند انعقاد منتشر داخل عروقی ( DIC) وجود دارد.

برای جلوگیری از این عوارض پیشنهاد  شده است که به ازاء هر ١٢ واحد خون پاکت سل  Packed Cell   ٤ واحد پلاسمای تازه منجمد (FFP) تزریق شود.

تزریق پلاکت نیز همراه با FFP  برای اینکه در این مواقع اختلال پلاکتی نیز ایجاد می شود  پیشنهاد می شود.

 

افزایش ناگهانی حجم خون

آن ها که  نارسائی قلب دارند و اطفال و اشخاص پیر در معرض هستند.  صورت پر خون  با تنگی نفس ، ارتوینه  سیانوز – تاکیکاردی  - افزایش فشار خون  - ورم پا ها – سر درد – تشنج – سرفه خشک  از علائم ان است  معمولا گزارش نمی شود. معمولا با نشاندن بیمار ، توقف تزریق خون ، اکسیژن و  دیورتیک  بهبود می بابد . تزریق بعدی خون باید آهسته تر  صورت گیرد . آن ها که نارسائی قلب دارند پس از هر واحد  تزریق خون محتاج به ديورتيک می باشند.

 

آنافیلاکسی

آنافیلاکسی واقعی می تواند همراه یا بدون راکسیون آلرژیک پدید آید  بروز سقوط فشار خون – تنگی نفس – تهوع – درد شکم و اسهال که می تواند به شوک منتهی شود وتا توفق تنفس  پیش رود.

در آن ها که کمبود IgA یا کمبودها بتاگلوبین  يا IgE   آنتی بادی دارند  دیده می شود.

زود بروز کردن آنافیلاکسی  وخامت اوضاع را می رساند . گاهی حتی شستشوی خون برای جلوگیری از آنافیلاکسی ناشي  کمبود  IgA  کافی نسیت  و باید خون اشخاص فاقد IgA برای اینگونه بیماران تزریق شود.

 

سپتی سمی

دهنده دچار باکتري امی بدون علامت و یا زدن سوزن در محلی که جوش کوچک چرکی وجود دارد  بروز می کند. در فرآورده هایی که در یخچال حفظ نمی شود مانند پلاکت  سپتی سمی  بیشتر بروز می کند. علت آن بیشتر سالمونلا  یا میکروبهای عادی پوست است .

یرسینیا  Yersinia  بندرت نیز مسبب بوده است که در یخچال رشد می کند . در تزریق پلاکت  هر ٢٠٠٠ مورد یکی دیده می شود و  ٢٥ درصد کشنده است . تشخیص آن از سایر راکسیون های تزریق خون محتاج به تعمق  است.

 

درمان عوارض انتقال خون

مراحل درمان عوارض انتقال خون در همه عارضه ها:

١-     تزریق خون باید متوقف شود.

٢-     رگ را با تزریق سرم فیزیولوژیک  ( 9 در هزار سالین ) باید باز نگه داشت .

٣-     بررسی گیرنده و دهنده که اسامی درست   و خون متجانس باشد.

٤-     پزشک درمان کننده بیمار و بانک خون هر دو باید در جریان بروز عارضه قرار گیرد.

٥-  اگر عارضه خفیف بود و مشخص شد که خون گیرنده و دهنده متجانس است و عارضه آلرژی ضعیف است که درمان ضد آلرژی خواهد شد در غیر اینصورت  

٦-  خون جدیدی از بیمار گرفته می شود  و همراه با نمونه ادرار و کیسه خون و ست تزریق خون به بانک خون فرستاده می شود.

 

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (-٢-١)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موارد استعمال
خون کامل Whole Blood	گلبول قرمز ، پلاسما  پلاکت و گلبول سفید هماتوکریت ٤٠ درصد	٥٠٠ سی سی	موجب افزایش حجم پلاسما و گلبول قرمز می شود پلاکت و اگر گلبول سفید فعالیت حیاتی ندارند عوامل پلاسمائی فاکتور هشت و پنج ناپایدار هستند و باقی نمی مانند . V – VIII
گلبول قرمز Packed Red Blood Cell	گلبول قرمز هماتوکریت ٧٥ درصد       پلاسما گلبول سفید و پلاکت کاهش دارد	٢٥٠ سی سی	موجب افزایش گلبول قرمز  در کم خونی علامت دار میشود (  گلبول سفید و پلاکت ها فعالیتی ندارند)
گلبول قرمز Packed Red Cell  + آد نين و سالين	هماتوکریت ٦٠ درصد محتوی گلبول قرمز     پلاسما کاهش دارد گلبول قرمز و پلاکت کاهش دارد و بدون فعالیت است ١٠٠ میلی لیتر مواد اضافه شده است.	350 سی سی	موجب افزایش گلبول قرمز در کم خونی علامت دار می شود ( گلبول سفید و پلاکت ها فعالیتی ندارند).
گلبول قرمر  کاهش لکوسیت با فیلتر (-٨٤) Reduced  Leukocyte RBC	تعداد بسیار کم پلاکت و کمتر از 5 x 10^6 گلبول سفید و جزئی پلاسما دارد	225 سی سی	موجب افزایش گلبول قرمز در کم خونی می شود احتمال عکس العمل تب دار در موقع تزريق  کمتر است احتمال ایمونیزاسیون به آنتی ژن های لکوسیت نظیر HLA کاهش دارد . احتمال انتقال سیتو مگالو ویروس کمتر است

 

 

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٢)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موارد استعمال
گلبول قرمز شسته شده  Wahsed Red Cell	هماتوکریت حدود٧٥ درصد ( فقط گلبول قرمز) گلبول سفید کمتر از 5x 10^8 فاقد پلاسماست	١٨٠ سی سی	مقدار گلبول قرمز را افزایش میدهد احتمال حساسیت به پژوتئن های پلاسما و عکس العمل  به پروتئین های پلاسما را کاهش می دهند
گلبول قرمز منجمد که  گليسرين آن شسته شده است Frozen  RBC	هماتوکریت حدود ٧٥ درصد ( فقط گلبول قرمز) گلبول سفید کمتر از 5x 10^8پلاکت و پلاسما ندارد	١٨٠ سی سی	مقدار گلبول قرمز را افزایش میدهد عکس العمل تب زا و حساسیت دار خون را به حداقل میرساند برای نگاه داشتن طولانی مدت گلبول قرمز بکار می رود
گرانولوسیت Granulosite تهیه شده فورز Phoresis	مقدار گلبول سفید بیشتر از 5x 10^10 پلی نوکلئو در واحد تعداد لنفوسیت و پلاکت بیشتر از2 x 10^11 می باشند . تعداد کمی گلبول قرمز دارد.	٢٢٠ سی سی	برای بیماران محتاج به گرانولوسیت که دچار عفونت  و نوتروپنی شدید هستند ( کمتر از 500 نوتروفیل در میکرو لیتر ) بکار می رود
پلاکت Platelets  یک واحدی	پلاکت بیشتر از 5/5 x 10^10 در هر واحد – مقدار کمی گلبول قرمز  با گلبول سفید و پلاسما	٥٠ میلی لیتر	خونریزی در بیماری ترمبوسیتوپنیک  یا دچار ترمبوآستنی
پلاکت تهیه شده با     (٩) PHE Res	پلاکت بیشتر از 3x 10^11 در هر واحد تعداد ناچیزی گلبول قرمز  گلبول سفید و پلاسما	٣٠٠ میلی لیتر	مانند پلاکت تک واحدی ولی گاهی با HLA یکسان

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٣)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موارد استعمال (٧)
FFP Fresh Frozen plasma پلاسمای تازه منجمد	فاقد پلاکت و گلبولها دارای همه فاکتورهای انعقادی و کمپلمان	٢٢٠ سی سی	درمان بسیاری از اختلالات انعقادی
SDP Soluent / Detergent Treated plasma پلاسمای پاکسا زی شده	فاقد پلاکت و گلبولها دارای همه فاکتورهای انعقادی و کمپلمان	٢٢٠ سی سی	درمان بسیاری از اختلالات انعقادی
DR- P پلاسمایی که دهنده آن 2 ماه بعد دوباره آزمایش شده است Donor Retested Plasma	فاقد پلاکت و گلبولها دارای فاکتورهای انعقادی و کمپلمان	٢٢٠ سی سی	درمان بسیاری از اختلالات انعقادی
کرایوپرسپتیت Cryoprecipited AHFضد      هموفیلی        عامل	فاکتور هشت و سیزده  و ون ویلی براند فاکتور	١٥ سی سی	کاهش فیبرینوژن ، قاکتور سیزده  درمان ثانوی در هموفیلی آ  و بیماری ون ویلی براند
عصاره فاکتور هشت Factor VIII Concentrates فاکتور هشت jوترکیب recombinant	فاکتور هشت.  تعداد جزئی از سایر فاکتورهای پلاسمائی فرآورده ها با هم فرق می کنند	25 سی سی	هموفیلی فاکتور VIII و ون ویلی براند ( برای بعضی از ساخته ها )

 

فرآورده های خونی و پلاسمائی (٤)

 

فرآورده	ترکیب	حجم تقریبی	موار استعمال
فاکتور IX  فاکتور نه فاکتور نه نوترکیب انسان	فاکتور نه مقدار کمی فاکتورهای انعقادی دیگر  خلوص فرآوردها متقاوت است	٢٥ میلی لیتر	هموفیلی ب کمبود فاکتور  ( IX)
آلبومین  PPF Plasma protein fraction	آلبومین و تعدادی آلفا و بتا گلوبولین	٥٠ % ٢٥% ٥٠-١٠٠ سی سی	افزایش حجم خون یا پلاسما
ایمون گلبولین	IgG – فرآورده  آماده  برای عضلانی یا وریدی	متقاوت	برای درمان کاهش یا فقدان کامل گاما گلبولین و درمان ایمون ترمبوسیتوپنی ( نوع وریدی )
RH Immune Globulin	IgG – Anti- D Antibodies فراورده عضلانی یا وریدی	یک سی سی	پیش گیری از بیماری همولیتیک نوزاد و درمان ایمون ترمبوسیتوپنی

 

استفاده بجا و نابجای  پلاسمای تازه 

جدول ٥

 

استفاده های بجا	استفاده های نا بجا
- اختلال انعقادی تزریق خون زیاد	افزایش حجم خون
بیماری کبدی توام با خونریزی	خونریزی ناشی از مصرف هپارین
کمبود فاکتورهای انعقادی	خونریزی بدون اختلال انعقادی
برگرداندن اثر وارفارین	طولانی شدن زمان پروتربین  PT  با PTT بدون خونریزی و یا بدون احتیاج به اعمال جراحی یا نمونه برداری مهاجم
انعقاد منتشر داخل عروقی
جایگزینی پلاسما در پلاسما فورز های درمانی

 

راکسیون های تزریق خون (٣)

 

علائم راکسیون	علائم  و یافته های بالینی	علت	درمان پيشنهادي   (١)
آلرژیک  ضعیف	خارش – کهیر	آنتی بادی به پروتئین پلاسما	توقف تزریق خون ، بررسی ، تجویز  آنتی هیستامین . تزریق مجدد خون  اگر بیمار بهتر  شد  اگر در مدت سی دقیقه بهتر نشد درمان های اضافی بعدی انجام خواهد شد
آلرژِیک	کهیر – تنگ نفس درد شکم سقوط فشار خون تهوع ، آنافیلاکسی	آنتی بادی  به پروتئین  پلاسما  و IgA	اضافه کردن اپی نفرین ، مواد بالا برنده فشار خون و کورتیکو استروئید  در صورت لزوم ، چلوگیری از راکسیون های بعدی با دادن دارو قبل از تزریق خون و تجویز خون شسته
راکسیون تب زا ضعیف یا متوسط	تب لرز شدید  اضطراب تنگی نفس خفیف	آنتی بادی به آنتی ژن  لکوسیتي ( منتشر  HLA ) سیتوکين ها	اضافه کردن داروهای ضد تب  و خودداری از راکسون های بعدی یا دادن دارو قبل از تزریق خون و استفاده از فیلتر چلوگیری کننده از گلبول های سفید
ضایعه ریوی  حاد	تب ، لرز  تنگ نفس نارسائی تنفسی	آنتی بادی پلاسمائی  دهنده به گلبول سفید گیرنده	درمان نارسائی تنفسی اکسیژن ، تهویه مکانیکی در صورت لزوم ، تحویز  فیلتر برای کاهش گلبولهای سفید خونی تا علت مشخص شود و تعیین نوع آنتی بادی
همولیز حاد	اضطراب ، درد جلو قلبی  درد کمر  تنگ نفس  لرز   تب  و شوک  خونریزی ، هماچوری و هموگلبولینوري ایست قلبی	راکسیون  همولیتکی  معمولا به علت  عد م متجانس  ABO	اضافه کردن درمان های زیر به درمان های قبلی ، درمان شوک . داروهای بالا برنده فشار خون ، تزریق مایع ، کورتیکو استروئید ،  تنظیم و درمان تنفس حتی با تهویه مکانیکی تجویز مایع  و فوروسماید برای افزایش جریان خون  کلیه برای جلوگیری از نارسائی کلیه بررسی برای انعقاد منتشر داخل عروقی  ( DIC) و تجویز فر آوده های پلاسمائی تا علت شناخته شو.د
درمان سوک و سپتي سمي	تب و سقوط فشار خون	باکتری از خون آلوده	اضافه کردن درمان شوک و مایعات کشت خون بیمار و کیسه  خون

 

 

 

 

1- Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001; 113:24

Counts, RB, Haisch, C, Simon, TL, et al. Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 1979; 190:91.

 

2-     Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American    Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy [see comments]. Anesthesiology 1996; 84:732.

 

      3- Seifried, E, Roth, WK. Optimal blood donation screening annotation. Br J Haematol 2000; 109:694.

       4- American Association of Blood Banks. Leukocyte reduction for the prevention of transfusion transmitted CMV. AABB Association Bulletin #97-2, May 1997.

 

      5- Collins, JA. Problems associated with the massive transfusion of stored blood. Surgery 1974; 75:274.

       6- Como, JJ, Dutton, RP, Scalea, TM, et al. Blood transfusion rates in the care of acute trauma. Transfusion 2004; 44:809.

 

     7-O'Shaughnessy, DF, Atterbury, C, Bolton Maggs, P, et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004; 126:11.

 

    8-Williamson, LM. Leucocyte depletion Of the blood supply - how will patients benefit? [In Process Citation]. Br J Haematol 2000; 110:256.

     9-Schiffer, CA, Anderson, KC, Bennett, CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19:1519

 

 

آلبومین

تزریق آلبومین

 

مقدمه

 

هیچ فراورده ای باندازه آلبومین موجب نوشتن مقالات ضد و نقیض در اثر مطالعات مراکز متفاوت در پزشکی نشده است . قیمت گران ، کمی تولید، ارزش زیاد در اضافه کردن عمر در اشخاص دارای منابع مالی و فرار بیمه ها از پرداخت مخارج تزریق آلبومین مهمترین علل ایجاد دستور العمل برای تزریق آلبومین است.

کسانی که بخواهند در باره آلبومین اطلاعات جامعی بدست آورند البته می توانند به کتب مرجع پزشکی اعم از داخلی و جراحی و غیره مراجعه کنند.

مراجعی که مطالعات خود را به زمان حال در می آورند از همه بهتر  UptoDate.Com  سپس  American College of Medicine  و سایت های متعدد اینترنتي آن میباشند.

مقالات تبلیغی و غیر تبلیغی متعددی نیز در  Medscape.Com  که رایگان است  وجود دارد.

 

آلبومین چیست ؟

 انواع آلبومین

آلبومین از سال ١٣١٩ در دسترس پزشکان بوده است .  آلبومین از نظر مقدار مهمترین پروتئین پلاسما ست در بدن انسان بین ٣٠٠ تا ٥٠٠گرم آلبومین وجود دارد و روزانه ١٥ گرم ( ٢٠٠ میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن ) آلبومین در کبد ساخته می شود. در آنجا که بدن محتاج به آلبومین بیشتر باشد تولید آلبومین با مصرف مواد مغذی تا ٢ برابر بالا میرود. مقدار آلبومین تابع تولید ، تخریب وضع تغذیه مقدار فشار انکوتیک پلاسما ، سیتوکین ها و هورمون ها می باشد . چگونه این عوامل بر  RNA  پیغامبر آلبومین و تولید آن موثر واقع میشوند شناخته نیست ولی فاکتور تومور نکروزیس و انترلوکین 1 تولید آلبومین را مختل می کنند. نیمه عمر آلبومین ٢٠ روز است و ٤ درصد آلبومین بدن روزانه تخریب و تجدید می شود.

 

بیماریهای که آلبومین در آنها کاهش می یابد

- بیماری کبدی بیماریهای کلیوی – ایدز – لنفوم – بیماریهاي دیگر روده کوچک نظیر کاستلمن  Castleman  و بیماری های سرطانی، بیماریهای عفونی – بیماری های فقر تغذیه – بیماریهای جراحی – صدمات سوختگی – شیمی درمانی – مصرف داروها – نوزاد نارس – سندرم تنگ نفس حاد      Respitatory Distress  نوزاد بیمار  ( Unwell infant) بیماری مزمن ریوی ، آنژوکولیت حاد  نکروزان – خونریزی مغزی نوزاد – هیدرویس فتاسیس  و ادم نوزاد .

در هپاتیت ویرال ، نارسائی سلول کبدی بعلت دارو و یرقان انسدادی آلبومين  طبیعی است و اگر آلبومین سرم کمتر از ٣ گرم باشد باید به نارسائی مزمن کبد فکر کرد. کاهش آلبومین نشانه نارسائی پیشتر  کبدی است  استنا آسیت است که ممکن است با وجودی که کبد نارسا نباشد میزان آلبومین سرم کاهش یابد زیرا در این بيماريحجم  پلاسما افزایش می یابد.

 بررسی مقدار آلبومین برای بررسی روتین بیمار ضروری نیست 

هیپوآلبومینیمی در فقر تغذیه ديررس  است

کاهش آلبومین ممکن است در نارسائی کلیه بعلت افزایش حجم پلاسما باشد وپيشنهاد می شود که در دیالیز مزمن مقدار آلبومین هر ماه اندازه گیری شود.

 

مواردی که آلبومین بتوسط پزشکان تجویز شده است:

 

 شوک هیپوولمیک :

در آسیت نیز تخلیه آن بهتر است با تزریق آلبومین توام باشد زیرا که در آنها که آلبومین تزریق نمی شود ممکن است موجب شوک هیپوولمی شود.

سوختگی :

 رژِيم درمانی مناسب حاوی کولوئید ، کریستالوئید و آب شناخته شده نیست  در ٢٤ ساعت اول مایع کریستالوئید بسیار مورد لزوم است ولی سپس آلبومین برای نگهداری فشار الکوتیک پلاسما ضرورت دارد آلبومین ٢٠ یا ٢٥ درصد برای اینکار مناسبتر است .کاریوپولمونای بای پاس   Cardiopulmonay Bypass مقدار بسیار کمی آلبومین برای آماده سازی پمپ های جدید ضروری است و میتوان آنرا با خون و کریستالوئید متجانس در محیط مخلوط کرد. ولی نمی توان میزان بدون خطر هماتوکریت را بدقت مشخص کرد.  هماتوکریت  ٢٠ درصد و آلبومین ٢.٥ درصد برای آمادگی پمپ متداول است

نارسائی حاد کبد :

آلبومین در نارسائی حاد کبد هم بیلروبین را مهار می کند و هم فشار اتکوتیک پلاسما را حفظ می کند.

ریزش مایع پر پروتئین در فضای میان بافتی Sequestration of protein rich fluids  در پانکراتیت حاد ، پرتیونیت  مد یا ستی نيت، سلولیت وسیع . ریزش مایع پلاسما به فضای میان بافتی فشار الکوتیک را بحدی پائین می آورد که تجویز آلبومین ضروری است.

-    کاهش شدید فشار خون ، هیپوولمی ، ، بالا بردن فشار خون برای آمادگی دیالیز ، کاهش آلبومین بمقدار کمتر از٢ گرم در دسی لیتر ، کاهش فشار خون و حجم خون پس از جراحی ،  سندرم نفروتیک، شوک غیر هموراژیک ،سیروز و کشیدن مایع آسیت

آلبومین در یرقان شدید نوزاد و نارسائی شدید کبد مفید است زیرا علاوه بر مهار بیلروبین پلاسما  ،حمایت فشار انکوتیک پلاسما را نیز انجام میدهند.در عفونت سپتمی سمی در کسانی که دچار سیروزو آسیت ويا  پریتونیت  باکتريال خودبخودی هستند .آلبومین در بعضي مطالعات  موجب کاهش مرگ و میر و نارسائی کلیه شده است (ولی اغلب مطالعات فایده یی از نظر طول عمر نشان  نمی دهد که مورد استناد بيمه گران قرار ميگيرد ). اختلال اسید و باز در سندرم تحریک تخمدان برای تخمک گذاری (در این بیماری که در نتیجه تزریق گونادوتروپین انسانی با یا بدون هورمون آزاد کننده گونادوتروپین ایجاد میشود . خروج مایع پرپروتئين از رگها و ورم موجب هیپوولیمي ، هموکوکسانتراسیون ، الیگوری و اختلال الکترولیت می گردد). آلبومین جهت درمان شوک در این بیماران بکار میرود.  البومین جهت پیشگیری از بروز این سندرم نیز در موقع گرفتن تخمک ها بکار میرود در   ( Coronary Artery By Pass)  در کسانی که آلبومین کمتر از طبیعی دارند برای بهتر کردن نتایج جراحی بکار رفته است.

کاهش خارش در سیروز صفراوی  و درمان نفروپاتی دیابتیک ( ٤٠ در صد پس از سی سال دیابت دچار هیپوالبومینیمی می شوند )

 براي جلوگيري  از  اسپاسم عروق مغز پس از اعمال نروسرژی  برای بهتر کردن  گردش خون مغزی در بخش مراقبت ویژه جراحی مغز ، بیماران دچار خونریزی ساب آراکنوئید و ضربه های مغزی منجر به صدمه مغزی  آ لبومين يه وفور بکار ميرود.  

 پروتوکل های درمانی متعددي  دارای آلبومین برای بهتر ساختن گردش خون مغزی می باشند ولی بیمه ها اغلب این نوع اندیکاسیون استعمال را قبول ندارند  مواد کریستالوئید بکار رفته برای جلوگیری از وازو اسپاسم عروق مغزی ممکن است موجب نارسائی قلب و ادم ریه شوند و کولوئید ها خطر خونریزی مغزی دارند.

بهترین نوع آلبومین برای افزایش گردش خون مغز در نروسرژِری آلبومین ٢٥ % میباشد.

 

 ساخته های صناعی نظیر آلبومین :

اگر چه هیچ ماده صناعی مانند آلبومین نیست ولی چون آلبومین فراورده خونی و گران و تولید آن محدود است  مواد دیگری را برای جایگزینی معرفی کرده اند که اثرات محدود دارند . مواد کریستالوئید بالا برنده فشار خون مانند رینگر لاکتات و محلول کلرور سدیم فیزیولوژیک در مواردي باندازه آلبومین میتوانند در افزایش فشار خون موثر باشند.

مواد کولوئید مانند دکستران و هتااستارج  Hetastarch  موارد استعمال نظیر آلبومین دارند و در کوتاه مدت موثر هستند با وجود دستور العمل های متعدد هنوز نیز آلبومین بمقدار فراوان بکار گرفته می شود.

مواردی که میتوان بجای آلبومین از مواد کریستالوئید استفاده کرد عبارتند از اضافه کردن حجم خون فوری و بالا بردن فشار خون ،

مواردی که نمی توان از مواد کولوئید سود برد نيز عبارتند از اختلال انعقادی ، خطر خونریزی ، نارسائی احتقانی قلب ، نارسائی کلیه .

موارد عدم استعمال کریستالوئید ها  عبارتند از نارسائی احتقانی قلب ، نارسائی کلیه ، اختلال الکترولیت ، محدودیت مایعات .

مقدار  و طرزمصرف :

 طرز مصرف داخل وریدی است استفاده از ٥ درصد یا ٢٥ درصد بر اساس اینست که بیمار به افزایش حجم احتیاج دارد  یا به افزایش فشار انکوتیک ( ٢٥ درصد ) مقدار مصرف در شوک هیپوولمیک باید بر اساس مقدار کمی حجم و بر اساس جواب مناسب بیمار باشد .

در نوزاد آلبومین ٥ درصد بمقدار  ١٠ تا ٣٠ میلی لیتر برای هر کیلو معادل نیم تا یک گرم آلبومین برای هر کیلو وزن بدن میتوان تجویز کرد در سوختگی پس از ٢٤ ساعت اول آلبومین  ٢٥ درصد  بر اساس مقدار آلبومین سرم که باید آنرا بین ٢.٥ تا ٣ گرم در دسی لیتر نگه داشت تامین می شود. مقدار تجویز بر اساس دفع ار سوختگی و ادراراست .  آنجا که کاهش حجم وجود دارد محلول ٥ درصد بهترین است و اگر فشار آنکوتیک نیز کاهش یافته باشد محلول ٢٠ تا ٢٥ درصد ترجیح داده میشود . اگر درمان شوک به تعویق افتاده باشد و محلول ٢٥ درصد بکار رود باید میزان کافی محلول کریستالوئید ( نرمال سالین و رینگر لاکتات) اضافه شود )

محلول کریستالوئید در آنها که بیماري زمینهاي  ندارند با حجم چند برابر آلبومین می تواند  باهمان خاصیت شوک را درمان کند ولی اشخاص دارای بیماریهای زمینه و آنها که شوک مدتی وجود داشته است و هیپو آلبومینیمی پایدار شده است  محلول کریستالوئید ممکن است مفید نباشد.

اضافه کردن آمینو اسید خوراکی و غیره مقدار نیاز به آلبومین را کاهش میدهد.

 اگر فشار الکوتیک پلاسما کمتر از ٢٠ میلی متر جیوه است  ( مقدار کلی سرم پروتئین  ٥.٢گرم در ١٠٠ میلی لیتر ) باید از محلول ٢٥ درصد یا ٢٠ درصد استفاده شود و سپس داروهای مدر تجویز شود . در آنها که جراحی شکمی ،  قلبی ، قفسه صدری ، اورلوژی و باکتریمی  حاد دارند محلول  ٢٥-٢٠ درصد ضروری است .

سرعت تزریق و مقدار تزریق با احتیاج بیمار باید مناسب باشد.

آلبومین ٥ درصد  USP  برای درمان فوری شوک ، سوختگی و هیپوپروتئینمی بکار میرود. و باندازه – حجم خود بر حجم پلاسما می افزاید بدین دلیل موجب حداقل تغییر عمل مایع داخل رگ و دهیدراسیون می شود .

محلول ٥ درصد در شوک هیپوولمیک حجم پلاسما را به اندازه حجم تزریق شده بالا میبرد . در آنجا که کاهش حجم وجود دارد محلول ٥ درصد بهترین است و اگر فشار آنکوتیک نیز کاهش یافته باشد محلول ٢٠ تا ٢٥ درصد ترجیح داده میشود . اگر درمان شوک به تعویق افتاده باشد و محلول ٢٥ درصد بکار رود باید میزان کافی محلول کریستالوئید ( نرمال سالین و رینگرلاکتات اضافه شود )

آلبومین ٢٠ درصد و آلبومین ٢٥ درصد دارای غلظت٤ تا ٥ برابر فشار کولوئیدی پلاسما می باشند بنابراین مایعات را از میان بافت به داخل رگ می کشند و برای درمان شوک و پیشگیری شوک بکار میرود و باید در عرض ٤ ساعت از باز کردن شیشه مصرف شود. روش استریل آن نیز همانند آلبومین ٥ درصد میباشد.

و اگر شیشه باز شود در مدت ٤ ساعت باید تزریق گردد.

در شیشه های ٥٠ میلی لیتر دارای ٢.٥گرم پروتئین و ٢٥٠ میلی لیتر دارای ١٢.٥گرم پروتئین عرضه میشود . آلبومین باید در حرارت اطاق زیر ٣٠ درجه و تا تاریخ مصرف استفاده شود نباید یخ زده شود.

 

موارد استعمال بی ضرر ولی مخارج زا برای بیمار :

در نفریت مزمن  آلبومین تزریقی بلافاصله  از کلیه ها دفع میشود  و مفید است و ادم را بهتر نمی کند و در بیماری زمینه موثر نیست بندرت برای شروع دیورز مفید است. در سیروز مزمن سوء تغذیه ، آنتروپاتی های با دفع پروتئین ، نارسائی لوزالمعده، سوء جذب  تجویز آلبومین برای منشاء پروتئین قابل قبول نیست.

اگر چه نمی توان بدقت این موضوع را بررسی کرد ولی بطور کلی آلبومین ماده یی بدون ضرر مهم می باشد و مخارج بسیار زیاد است . سوء استفاده از آلبومین بعنوان تحمیل مخارج  به بیماری که محتاج آن نیست مهمترین علت برای اخطار به پزشک از طرف بیمه ها و مراجع ذی صلاح بوده است.

طول عمر اضافی در بخش های مراقبت ویژه بین استفاده از مواد کریستالوئید و آلبومین در بررسی های آماری مشاهده نشده است حتی آنها که از آلبومین استفاده کرده بودند طول عمر کوتاهتری گزارش شده است .

( Cochrane Injusies groop  1998 )

 

موارد منع مصرف آلبومین :

در نارسائی احتقانی قلب، نارسائی کلیه ، کم خونی مزمن موجب افزایش حجم خون وادم ریوی می شود.

سابقه حساسیت به آلبومین اگر چه نادر است ولی یکی از موارد منع مصرف است .

 اخطار :

چون آلبومین از منبع انسانی است میتواند دارای ویروس که موجب بیماری شود باشد  و با گندزدائی  میتواند منشاء ویروس هایی باشد و در ضمن عفونت های ناشناخته در آن وجود داشته باشد . هپاتیت C از مواردی است که پزشک نمی تواند عدم ابتلاء را تضمین کند و در ضمن اگر محلول آلبومین یخ زده باشد نباید مصرف شود. اگر کدر شود و یا ٤ ساعت از باز شدن شیشه گذشته باشد نباید مصرف شود زیرا دارای مواد محافظت کننده بر ضد میکروبه نيست .

احتیاط :

 در مدت تزریق باید مواظب افزایش حجم خون باشیم نگهداری تعادل  الکترولیت ضروری است محلول  ٥% آلبومین موجب افزایش دهیدراسیون نمی شود . تزریق خون ضروری باید انجام گیرد وقتی که فشار بالا می آید در بیمار مجروح ممکن است بعضی از رگ های کوچک دوباره شروع به خونریزی کنند.

تداخل دارویی  :

با خون کامل و پاکتسل متجانس است  با محلول های الکترولیت و کاربوهیدرات متجانس است  با محلولهای پروتئینی آمینو اسید و محلولهای دارای الکل نباید مخلوط شود.

حاملگی : در مواردي که ضروری است تجویز به زن حامله مشکلی ایجاد نمی کند در کودکان موارد استعمال مخصوص خود را دارد .

عوارض تزریق آلبومین :

آلبومین یک فراورده خونی میباشد و انسانی است و عوارض تزریق خون را داراست. و احتمال بروز نارسائی قلب و ادم حاد ریه در موارد تزریق زیاد آن می رود

عوارض ناخواسته : آلرژی شامل کهیر – لرز – تب – عرق ریزش  - افزایش فشار خون و نبض دیده شده است ولی شایع نیست .

 

1-Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 10: Pediatric Advanced Life Support, The American Heart Association in Collaboration With the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000; 102(8 Suppl):I306.

2.  Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 11: Neonatal Resuscitation, The American Heart Association in Collaboration With the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000; 102(8 Suppl):I352.

3-Centers for Disease, Control, Prevention. Hemolysis Associated with 25% Human Albumin Diluted with Sterile Water - United States, 1994-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, March 5, 1999, 48(8):157-9.

Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056596.htm. Accessed February 26, 2004.

 

پلاکت در بیماریهای داخلی و جراحی

پلاکت در بیماریهای داخلی و جراحی

 

مقدمه : پلاکت عمل مهمی در هموستاز طبیعی دارد و بدون آن بیمار خونریزی می کند برای بیماران دچار کاهش پلاکت و یا اختلال عمل پلاکت ، تزریق پلاکت می تواند در جلوگیری از خونریزی موثر  باشد.

اگر چه پلاکت در طی سالها از  قبل مصرف می شده است. ولی چگونگي  مصرف آن موجب اختلاف نظر فراوان شده است .

 

نگهداری و زنجیره انتقال پلاکت :

 تا سال 1960 میلادی(  1339 هجری شمسی ) پلاکت در دسترس پزشکان بجز در خون تازه نبود.

بیماران تحت شیمی درمانی اغلب در نتیجه خونریزی شدید ناشی از کمبود پلاکت فوت می کردند. علت اشکال در تهیه پلاکت عبارت است از:

-    تجمع پلاکتی در موقع تهیه پلاکت

-    آلودگی پلاکت در موقع جداسازی پلاکت و پلاسما از خون کامل

-    اشکال در نگهداری پلاکت بدون میکروب در حرارت اطاق بوده است

اختراع کیسه پلاستیکی با کیسه های پلاستیکی متصل به آن ،جداسازی پلاکت را بدون آلودگی امکان پذیر ساخت و بالاخره ساخت تکان دهنده های دائمی پلاکت نگهداری آنرا تا 5 روز در حرارت اطاق میسر ساخت.

کیسه های محتوی پلاکت اجازه عبور اکسیژن و خروج گاز کربنیک از جدار کیسه را میدهد و حدودا پلاکت باقیمانده یک واحد خون در ٥٠ سی سی پلاسما غوطه ور است و هر کیسه حدود ٥٥ صدم تا هشت دهم در 10 بتوان یازده عدد پلاکت دارد.

 

مقدار مصرف پلاکت :

 برای شخصی که پلاکت نیاز دارد هر کیسه پلاکت برای ده کیلو وزن بدن کافی است .

- در شخص که دچار خونریزی ناشی از کمبود پلاکت است ده   کیسه پلاکت

-   برای جلوگیری از خونریزی شخصی که پلاکت کمتر از ده هزار در میلمتر مکعب دارد  ٥ تا ٨ کیسه   و برای کودکان ٤ کیسه پلاکت کافی است.

- در جراحی و در مصدومين  بدون پلاکت ده کیسه پلاکت ضروری است.

البته انتظار بالا رفتن پلاکت با آن چه که در عمل اتفاق می افتد به علت های متفاوت یکسان نیست  ولی برای آسانی کار در یک شخص بالغ تزریق ٦ کیسه پلاکت تعداد پلاکت ها را سی هزار در میکرو لیتر بالا می برد و اگر همین تعداد کیسه پلاکت نتواند پلاکت را بیشتر از 5 هزار در میکرو لیتر بالا ببرد مقاومت به تزریق پلاکت وجود دارد. علل مهم مقاومت به تزریق پلاکت عفونت ، آلوایمونیزاسیون و بزرگی طحال می باشند.

 

پلاکت با یک دهنده :

 تهیه پلاکت با پلاتو فور PLATELETPHERESIS   رایج و در حال حاضر در تهران انجام می شود و سازمان انتقال خون برای بیمارستان هایی که دستگاه تهیه پلاکت ندارند آن را انجام می دهد.

تهیه پلاکت از دهنده مناسب برای شخص   به صورت دستی انجام می  شده است  ولی در حال حاضر روش تهیه با دستگاه است و از یک شخص معادل ٦ تا ده کیسه پلاکت می توان تهیه کرد و چون خون دهنده هدر نمی رود تا ٢ بار در هفته یک شخص می تواند پلاکت اهداء کند.  بدون آن که کم خون شود یا پلاکت وی کاهش یابد.

تهیه پلاکت از اهداء کننده  واحد  ده برابر میزان در معرض آنتی ژن های دهندگان قرار گرفتن گیرنده   پلاکت را کاهش می دهد.

 

موارد استعمال تزریق پلاکت  :

اگر چه در بالین بیمار بیشتر تزریق پلاکت در تأمین پلاکت بیماران خونی شیمی درمانی شده به کار می رود ولی پلاکت در طب بالینی موارد استعمال متعددی دارد.

 

١-   کاهش پلاکت ، شیمی درمانی ، آپلازی مغز استخوان ، میلو دیسپلازی ارثی و اکتسابی ، بیماری ایدز .

٢-  افزایش مصرف پلاکت مانند : پورپوراي ترمبوسیتوپنی ايديوپاتيک (ITP) ، انعقاد منتشر داخلی عروقی ( DIC) ترمبوتیک ترمبوستوپنیک پورپورا  ( TTP) ، بزرگی طحال ، ایدز ، عفونت منتشر ( SEPSIS )  وکاردیوپولموناری بای پاس ( در همه اين موارد بطور اورژانس و کم اثر)

٣-  اختلال عمل پلاکت : اختلالات مادرزادی ، عمل پلاکت – اختلال عمل پلاکت در اعمال قلبی عروقی ، اختلال عمل پلاکت به علت داروها

به طور کلی شایع ترین و قدیمی ترین موارد مصرف پلاکت در بیمار تحت شیمی درمانی و بیمار دچار کم خونی آپلاستیک می باشد موارد استعمال جدیدتر عبارت است از عمل باز قلب و جراحی فوری در آن ها که دارو های ضد پلاکت مصرف کرده اند از طرف دیگر در TTP ممکن است تزریق پلاکت حال عمومی بیمار را بدتر کند و در آن ها که به علت تزریق هپارین دچار ترمبوسیتوپنی شده اند نیز تزریق پلاکت موجب بدتر شدن علائم می شود.

 

توصیه :  در آن ها که خونریزی ندارند و فقط تپش پورپورا در پوست دارند تزریق پلاکت ضروری نیست . در آن ها که خونریزی مخاطی دارند ( پورپورای مرطوب) تزریق پلاکت ضروری است در این موقع سطح پلاکت بیمار معمولا بین 5 هزار تا ده هزار است.

 

تب بالاتر از ٣٨ یا لزوم جراحی کوچک میزان پلاکت ، ضروری را به ٢٠ هزار در میکرو لیتر افزایش میدهد.

در آن ها که آسپرین مصرف کرده اند میزان پلاکت قبل از عمل جراحی عمومي باید حدود ٥٠ هزار در میکرو لیتر باشد.

با وجود مخارج  زیاد آزمایشگاهی و دقت زیاد در انتخاب دهندگان هنوز نمی توان تزریق خون یا پلاکت را بی خطر دانست  و خطرات مهمی دارد و بنا بر این بهترین راه جلوگیری از خطر تزریق فرآورده خونی کمتر تزریق کردن آن است

کاهش حساسیت به آنتی ژن های لکوسیتی   ALLOIMMONIZATION  آلوایمونیتی  عکس العمل ایمنی اشخاص ، با انتي  ژن منفی به آنتی ژن های خارجی می باشد.

وجود گلبول های سفید و گلبول قرمز نا خواسته در کیسه پلاکت موجب عکس العمل به تزریق پلاکت می شود. پلاکت ها از نظر آنتی ژن گلبول قرمز  در نظر گرفته می شوند اشخاص دارای  RH منفی باید گروه پلاکتی  RH منفی دریافت کنند تزریق پلاکت با صافی پلاکت ويا تحت اشعه اولترا  ویوله   Ultrviolet  قرار دادن پلاکت موجب کاهش آلوایمونیزاسیون و کاهش مقاومت به تزریق پلاکت میشود. تزریق پلاکت از یک دهنده بهتر از چند دهنده  پلاکت را بالا می برد .

 

کاهش آلودگی با باکتری:

 محیط مساعد کشت میکربی پلاسما و حرارت اطاق  خطر آلودگی پلاکت را بالا می برد ، آلودگی پلاکت قابل رویت در کیسه پلاکت نیست بنابراین عفونت پس از تزریق پلاکت  بايد مد نظرباشد و تهیه پلاکت از یک دهنده خطر آلودگی میکربی را کاهش می دهد.

 

موارد لزوم تزریق پلاکت :

  موارد لزوم تزریق پلاکت خونریزی بر اثر ترمبوسیتوپنی و یا اختلال عمل پلاکتی ( ترمبو سیتوپنی ) می باشند.

تعداد تزریق پلاکت :  

در هر بیمار بر حسب شرایط وی و وزن و قد وی تعداد پلاکت تزریق شود. در اشخاص بالغ ٥ کیسه کافی به نظر میرسد  ودر یک شخص با سطح بدن ١.٧متر مربع پلاکت را ٢٢ هزار در میلی لیتر مکعب بالا می برد . در کودکان یک کیسه براي هر١٥ کیلو مناسب است

بیماری های انعقاد منتشر داخل عروقی ، عفونت خونی (سپسیس ) تب ، طحال بزرگ ، آلو ایمونیزاسیون و اتو آنتی بادی همگی در موثر بودن پلاکت تزریق شده تاثیر دارند و میزان پلاکت بیمار را پس از تزریق کاهش میدهند .

در تهیه پلاکت از یک دهنده برای یک درمان تعداد ٤.٥ضرب در ١٠ بتوان ١١ پلاکت کافی است که حدودا همان ٥ کیسه پلاکت می شود و موثرتر هم می باشد.

در تزریق خون بسیار زیاد ( یک حجم خون ) علاوه بر کاهش پلاکت بیمار پلاکت ها عمل مساعدی هم ندارند و اگر خونریزی دیده شود و پلاکت کمتر از ٦٠ هزرا در میکرولیتر باشد تزریق ٥ کیسه پلاکت توصیه میشود. تزریق ٤-٢واحد پلاسما ي تا زه نیز همراه یک حجم خون ( ٥ لیتر ) ضروری به نظر می رسد.

در تزریق خون زیاد به علت اثر رقیق شدن آنتی ژن ها به جز گروه ABO  آزمایش های دیگر ضروری برای کراس ماچ به نظر نمی رسد.

 

موارد منع مصرف پلاکت :  

مهمترین مورد منع مصرف پلاکت که موجب اختلاف نظر هم می شود آن است که به بیماری که خونریزی در اثر پلاکت ندارد و فقط پلاکت کاهش دارد تزریق پلاکت انجام شود.سه بیماری پورپورای ترمبوسیتوپنی ایدیوپاتیک و ترمبوسیتوپنی به علت هپارین و ترومبوتيک ترمبوسيتوپنيک پورپورا  با تزریق پلاکت بدتر می شوند اگر بیماری مقاوم به پلاکت تزریقی معمولی بانک خون است باید پلاکت مناسب با آنتی ژن های خودش و بدون آنتی ژن های غیر به او تزریق شود.

 

عوارض ناشی از تزریق پلاکت :  

همه عوارض تزریق خون را برای تزریق پلاکت باید در نظر گرفت وجود تعدادي  گلبول قرمز در کیسه پلاکت لزوم گروه بندی خونی را در پلاکت ایجاب می کند.  تزریق تعداد زیاد پلاکت لزوم گروه بندی پلاسمائی را نیز ايجاب  می کند و وجود گلبول سفید همراه آن ایجاد آلو ایمونیزاسیون می کند. نگه داری در حرارت اطاق احتمال عفونت ناشی از تزریق پلاکت را بیشتر از عفونت ناشی از تزریق فرآورده های دیگر فوق می کند.

وجود آلودگی های ویروسی شناخته  و ناشناخته بر عوارض تزریق پلاکت می افزايند.

افزایش حجم خون، عکس العمل های آلرژیک به تزریق پلاکت - احتمال پدید آمدن ضایعات ریوی مولد تزریق فرآورده های خونی نیز دیده میشود.

عکس العمل های همولیز و تب زا ی غیر عفونی  کمتر بروز مي کند.

در کشورهای امریکا،  کانادا و بیشتر اروپای غربی هم فرآورده های خونی را فاقد گلبول سفید تهیه می کنند که باعث عکس العمل آلوایمونیزایسون نشود.

پلاکت دارای گلبول سفید می تواند موجب بیماری ضایعه ریوی ناشی از تزریق خونی شود که علت آن وجود آنتی بادی های بر علیه گلبول سفید در خون دهنده است و در این حالت گلبول های سفید در بستر موئينه رگ های ریوی گیر می کنند و موجب سندرم حاد نارسائی تنفسی می شوند   TRANSFUSION – RELATED ACUTE  LUNG INJURY ( RTALI)   این بیماری بلافاصله پس از تزریق خون بروز می کند و با ادم ریوی هیپوکسی شدید علامت مشخصه بیماری سیانوز بروز می کند و گاهی کشنده است ولی اغلب در دو یا سه روز بهبود می یابد .

در صورت بروز سندرم حاد نارسائی تنفسی  ACUTE  RESPIRATORY  DISTRESS  SYNDROME  درمانهای آن نوع بیماری هم  باید انجام شود.

بروز مجدد نادر است مگر آنکه خون همان دهنده برای همین گیرنده مصرف شود.

 

عوارض آلرژیک :  

پلاسما که پلاکت در آن غوظه ور است منشاء حساسیت هاست : آنتی ژن های پلاسمایی دهنده با  IgE گیرنده در سطح سلولهای ماست سل ( MAST SELL)  ترکیب می شود  و موجب خارش و قرمزی می گردد و اگر شدید باشد علائم خس خس ریوی و غیره ظاهر می شود . ادم مخاط و پوست موجب علائم است.  علائم حساسیتی بیشتر از عکس العمل های  تب زا بروز می کند.

پلاکت و پلاسما بیشتر از سایر فرآورده های خونی این نوع عکس العمل را ایجاد می کنند. درمان با آنتی هیستامین ، کورتکواستروئید و تغییر کسیه پلاکت جزئی ار تدابیر درمانی است. آماده کردن گیرنده با آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید و کاهش سرعت تزریق و شستشوي  پلاکت ها در موارد شدید مفید است .

آنافیلاکسی در تزریق پلاکت نادر است .

در موارد شک به تزریق پلاکت  عفونی  کشت کیسه پلاکت و کشت خون بیمار ضروری است.

افزایش حجم خون شایع ترین و ناشناخته ترین  عارضه است و با يد تزریق پلاکت متوقف و درمان نارسائی قلب شروع شود . اضافه کردن اکسیژن و مدرها مفید است . آن ها که نارسائی زمینه ا ی قلب دارند در هر دوره تزریق پلاکت (٥ واحد ) محتاج به تجویز داروهای مدر براي هر تزریق می باشند.

در آن ها که تحت درمان با داروهای وقفه دهنده ACE  ( ANGIOTENSIN CONVUERITING ENZYME)   مي باشند به علت متابولیسم ناقص  برا دی کینین سقوط ناگهانی فشار خون بروز می کند و باید از آنافیلاکسی واقعی تشخیص داده شوند. در آن ها که تزریق مکرر پلاکت دارند ممکن است تجویز داروهای دیگری به جز وقفه دهنده  ACE  ضروری باشد که این حادثه اتفاق نیفتد.

بروز عفونت سیتومگالوویروس در ان ها که دچار نقص ایمنی هستند از عوارض شناخته شده است.

 

پلاکت سالم :  

سالم سازی پلاکت وظیفه انتقال خون کشور است.

گرفتن پلاکت از اشخاص سالم با زندگی سالم  - معاینه دهنده و سئوال مستقیم راجع به بیماریهای مهم از دهندگان و دور انداختن خون های مشکوک پس از اهداء فرا خوان دهندگان مشکوک برای گرفتن خون آن ها و بررسی مجدد  برای وجود بیماری اهم موارد سالم سازی خون است .

گرفتن خون از دهندگان مناسب و تشویق به اهداء مکرر خون  که آزمایش شده و قبول شده هستند .

 آزمایش های ضروری عبارتند از   HIV ١-٢  آنتی بادی هاي  هپاتیت ،هپاتيت     B آنتی ژن ، هپاتیت C  آنتی بادی، آنزیم های کبدی ، تست سفلیس ؛  HTLV ١و٢ آنتی بادی و بررسی مجدد در دهندگان برای  HCV و  HIV و الزام  کمیته های بانک خون به گزارش همه موارد عفونت های ناشی از تزریق خون ا نجام  PCR   POLYMERASE CHAIN REACTION     برای HIV و HCV در مراکز انتقال خون  ،ا گر چه گرفتن تاریخچه به اندازه کافی در شناسایی اشخاص مشکوک به مالاریا مفید است ولی برای  بورلیا ، بابی سینا ، تریپانوزوم  آزمایش های مناسبی وجود ندارد.

مشکل انتقال پریون  ( prion)  با سئوال در مورد مصرف گوشت گاو مشکوک  قابل حل  ولی از نظر کلی  انتقال این بیماری با خون عملی نسیت .

خطر انتقال بیماری ها با تزریق پلاکت با خون بقرار زیر است

هپاتیت  B  یک در ٦٣٠٠٠ تا ٢٠٠٠٠٠

1-HTLV يک  در ٦٤١٠٠٠

هپاتیت  C يک  در   ١٦٦٧٠٠٠

HIV يک در دومیلیون

سفلیس و مالاریا  يک در یک میلیون

سایر بیماری ها اهميت آماری ندارند

 

کاهش خطر تزریق پلاکت :

 کم هزینه ترین راه جلوگیری از خطرات تزریق پلاکت  جلوگیری از تزریق خون و پلاکت تا آن جا که ممکن است  می باشد  در آن ها که پلاکت کمتر از ده هزار در میکرو لیتر دارند بر اساس دستور العمل انجمن آنکولوژی  امریکا  - تزریق پلاکت پیشنهاد شده است در آن ها که خونریزی مغزی یا خونریزی ریوی دارند میزان پلاکت حداقل باید ٤٠ هزار در میکرو لیتر باشد. آن ها که خونریزی ندارند پس از تزریق پلاکت باید پلاکتی حدود ٢٥ هزار داشته باشند در آن ها که خونریزی فعال است پلاکت ٤٠ هزار ضروریست.

جانشین تزریق پلاکت :

اگر چه تهیه گلبول قرمز مصنوعی به عمل نزدیک تر شده است ولی پلاکت مصنوعی دورتر از واقعیت است. موادی که در حال بررسی آنست عبارتند از:

- ترمبواسفر   Thrombo sphere   ( آلبومین آغشته به فیرینوژن )

- ترمبو اریتروسیت  Thrombo erythrocyte گلبول قرمز آغشته به گلیو پروتئین های جداری پلاکت که هر دو در تجربه انساني با درجاتی از موفقييت  مورد استفاده بوده است ولی در بازار موجود نیست .

 

 

1-Bishop, JF, McGrath, K, Wolf, MM, et al. Clinical factors influencing the efficacy of pooled platelet transfusions. Blood 1988; 71:383

٢-Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. The Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997; 337:1861

٣-Seftel, MD, Growe, GH, Petraszko, T, et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness. Blood 2004; 103:333.

٤-Rebulla, P, Finazzi, G, Marangoni, F, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'Adulto. N Engl J Med 1997; 337:1870

٥-Murphy, S. What's so bad about old platelets?. Transfusion 2002; 42:809

٦-Petz, L. Platelet transfusions. In: Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed, Petz, L, Swisher, S, Klineman, S, et Elting, LS, Martin, CG, Kurtin, DJ, et al.

٧-The Bleeding Risk Index: a clinical prediction rule to guide the prophylactic use of platelet transfusions in patients with lymphoma or solid tumors. Cancer 2002; 94:3252. al (Eds), Churchill Livingstone, New York, 1996, p. 359.  

٨-Beutler, E. Platelet transfusions: The 20,000/µL trigger. Blood 1993; 81:1411

 

 

 

کم خونی

بررسي  كم خوني فقر آهن ،  وتجويز آهن براي پيشگيري 

 

 

 

 بررسي فقرآهن بااستفاده از هماتوكريت وهموگلوبين درزنان حامله ونوزادان با احتمال فقرآهن توصيه مي شود .  درساير موارد واشخاص بدون علامت توصيه اي براي اين نوع بررسي وجود ندارد وبعضي نيز برعليه آن  نظرداده اند.  

مادران بايد تشويق به  شيردادن  به نوزادان خود شوند واز غذاهاي با آهن بيشتر براي نوزادان خود استفاده كنند و خود نيز غذاهاي باآهن بيشتر مصرف نمایند. درحال حاضر درايران يا كشورهاي ديگر مداركي علمي براي استفاده عادي از آهن درنوزادان سالم يا مادران حامله موجود نيست .  

 

ميزان شيوع و اپيدميولوژي : ٣٠ در صد  مردم جهان يا 5/4 بيليون نفر كم خون هستند كه حداقل نيمي از اينان دچار فقر آهن مي باشند كه حداقل يك بيليون نفر آنها به علت ابتلا به كرم قلاب دار، كم خون هستند .

 

ميزان شيوع فقرآهن درايران شناخته شده نيست. بررسي هاي انجام شده فاقد مدارك علمي كافي مي باشند ولي آمارهاي جهاني از شيوع بيشتر فقرآهن دركشورهاي درحال توسعه خبر مي دهد .

مدرك كمبود آهن كاهش هماتوكريت وهموگلوبين كمترازطبيعي است . ولي دلائل زيادي وجود دارد كه هموگلوبين  بيشتراز ده گرم در دسي ليتر  ، 100 گرم درليتر مشكلي ايجاد نمي كند. ولي هموگلوبين پائين تر از ده گرم مي تواند همراه با نارسائي خفيف قلبي ريوي ، كاهش قوه كار ، كاهش تحمل فعاليت وتمرينات ورزشي باشد . (3 )

كم خوني فقر آهن درنوزادان  وكودكان همراه با اختلالات رفتاري وكاهش وزن مي باشد ولي مشخص نيست كه چقدر از اين اشكال مربوط به فقر آهن وچقدر مربوط به ساير مشكلات همراه با فقر آهن ( تغذيه نامطلوب ، اشكال درسلامت اجتماعي و اقتصادي ) مي باشد . (4 )

كمبود هموگلوبين موجب كاهش وزن نوزاد ، زايمان زودرس ومرگ ومير قبل از تولد است .

 

تشخيص  :

 

سازمان بهداشت جهاني اقلام زير را براي تشخيص كم خوني انتشار داده است .

 

مردان : هموگلوبين كمتراز 13 گرم دردسي ليتر

بانويی كه قاعده مي شود: كمتراز 12 گرم دردسي ليتر

بانوی حامله: كمتراز 11 گرم دردسي ليتر درسه ماهه اول وسوم كمتراز 5/10 گرم درسه ماهه دوم

كودك 6 ماهه تا 9/4 ساله: كمتراز 11 گرم

كودك 5 ساله تا 9/11 ساله: كمتراز 5/11 گرم

 خون رگ قابل اعتماد تراز خون مويرگ های نوك انگشت مي باشد .

اگر چه كمبود هموگلوبين اغلب  نشان دهنده كم خوني فقر آهن است ولي تعدادي از كم خوني ها به علت فقرآهن نيست .

 است كه بهترين حساسيت FERRITIN بهترين آزمايش براي تشخيص فقرآهن اندازه گيري مقدارفريتين 

  را براي تشخيص فقرآهن دارد .( 7 ) SENSITIVITY  SPECIFICITY

 

تشخيص فقرآهن برپايه اندازه گيري فريتين است كه اگربه مقدار كمتراز 12 ميكروگرم درليتر برسد نشانهْ از بين رفتن كامل آهن ذخيره بدن است . اندازه گيري آهن سرم براي تشخيص توصيه نمي شود . فريتين كمتراز 12ميكروگرم دربيماري كه كمبود اسكوربيك اسيد يا هيپوتيروئيدي ندارد نشان دهنده  كمبود آهن است. اگرچه فريتين بالاتر از 12 ميكروگرم دربيماراني كه دچار بيماري هاي ديگري نظير عفونت والتهاب وكانسر مي باشند نمي تواند كمبود آهن را رد كند دراين موارد استثنائي درمان باآهن به مدت يك ماه براي تشخيص وجواب به درمان با سه قرص آهن روزانه توصيه مي شود .

 

ارزش تشخيص فوري فقر آهن :

 

دراشخاص فاقدعلامت  ارزش تشخيص فوري فقرآهن معلوم نيست. يك بررسي درانگلستان نشان داده است كه درمان كم خوني با هموگلوبين كمتراز 5/10 گرم وضع مبتلا يان  را ازنظر روان ، قوه كار ، سلامتي مزاج با وجود بيشتركردن هموگلوبين بهتر نكرده است .

ولي تشخيص فقرآهن ممكن است ازنظر تشخيص زودرس سرطانهاي گوارشي دراشخاص مسن مفيد باشد .ولي تشخيص كم خوني بهتراز تشخيص خون درمدفوع براي اين نوع بيماريها نيست .

تاكنون هيچ بررسي قابل ملاحظه اي نتوانسته است نشان دهد كه بهبود كم خوني فقرآهن وضع كلي نوباوگان وكودكان را تغيير مي دهد اگرچه درهند كه كم خوني فقرآهن نوباوگان شايع است بهتركردن هموگلوبين رشد را بهتر مي كند ولي درميزان عفونت ، بهتر شدن هوش و غيره تاْثيري نداشته است . (5)

درزنان حامله كمبود آهن موجب كاهش وزن نوزاد ، افزايش مرگ ومير دررحم و زايمان زودرس مي شود. ولي فقرغذا ئي مادر، سيگار وساير مسموميت هاي همراه بررسي نشده است . (6)

مقدار ضروري آهن براي آقايان 10 تا 12 ميلي گرم وبراي بانوان 10 تا 15 ميلي گرم روزانه درغذا است .

مقدار ضروري فوليك اسيد 150 تا200 ميكروگرم روزانه براي آقايان وبانوان درغذا مي باشد .

مصرف زياد آهن يكباره مخصوصاً دركودكان موجب مسموميت حاد ودرعموم درزمان طولاني موجب هموكروماتوز ثانويه مخصوصاً درآنها كه هموليز هم دارند مي شود .

 

عوارض درمان :

 

عوارض درمان با آهن که موجب ناراحتي بانوان مي باشد . بيشتر تهوع ، يبوست درآغاز درمان است وباميزان داروي تجويز شده ارتباط دارد . درنوباوگان مصرف زياد آهن موجب مسموميت است ونبايد درمنزل آهن دردسترس كودكان قرار گيرد .

 

مسموميت با آهن :

 

آهن موجب ضايعه ميتوكندري مي شود ودرنتيجه به كليه  ، كبد، ريه وميوكارد صدمه ميزند . نشانه های تهوع ، اسهال ، تب ، هيپرگليسمي ، لكوسيتوز ، خواب آلودگي ، كاهش فشارخون ،اسيدوز متابوليك ،تشنج  ، طولاني شدن زمان PT ، افزايش آنزيمهاي کبدي ،يرقان  ،اغما و افزايش آمونياك مي باشد. بررسي با پرتونگاري مي تواند قرصهاي   آهن را درمعده نشان دهد . افزايش آهن سرم به بيش تراز TIBC نشانه مسموميت شديد است.حتي ده قرص آهن مي تواند موجب مسموميت شديد كودك شود .

 

پيشگيري اوليه با آهن :

 

اضافه كردن آهن به غذاهاي كودكان مخصوصاً شير وغذاهاي نشاسته اي موجب بهتر شدن ميزان آهن مي شود.

شير مادر درمقايسه با شيرگاو به اندازه كافي آهن دارد . اضافه كردن آهن به غذاي اطفال موجب جلوگيري از عفونت نمی شود.

    نوزادان با كمبود آهن اشاره شده است.(٨و٩و١٠)PSYCOMOTORدربعضي نوشته ها به كاهش رشد روان حركتي

اضافه كردن آهن به غذاي مادران بدون كم خوني تغييري دروضع حاملگي نمي دهد ولي درآنها كه کمخوني فقرآهن دارند مفيد است . 

 

پيشنهادات وتوصيه ها :

 

دولت كانادا توصيه مي كند كه دراولين مراجعه با نوي حامله ميزان هموگلوبين اندازه گيري شده  ودوباره قبل از زايمان در سومين سه ماهه مقدار آن بررسي شود . (12 )

انجمن كودكان امريكا توصيه مي كند كه همه نوزادان قبل از٩ ماهگي باید  يكباربراي كم خوني  بررسي شوند.(13 )

بررسي عادي ديگر اطفال، بالغين و دوشيزگان توصيه نمي شود مگر آنكه خون قاعدگي زياد باشد يا كاهش وزن،

فقرغذائي ويا آنكه فعاليت ورزشي شديد وجود داشته باشد .

انجمن پزشكان امريكا توصيه مي كند كه همه بانوان درسنين قاعدگي در ١٥سالگي بررسي هموگلوبين شوند .

تجويز غذاهاي داراي آهن بيشتر به مادران ونوزادان و اطفال كمتراز ٦ سال توصيه مي شود .

تجويز آهن به همه زنهاي حامله توصيه نشده است ولي به آنها كه غذاي كافي بدست نمي آورند يا كم خون هستند توصيه مي شود .

 

بحث :

 

كمبودآهن دركودكان، نوجوانان ومردم اثرات ناچيزي درسلامت دارد . ولي درآنجا كه فقرزياد است ممكن است تجويز آن به بهبود تغذيه  كمك كند .زن حامله بايد براي كم خوني بررسي شود واگر هموگلوبين كمتراز ١٠گرم است بررسي ودرمان شود .

بررسي ويافت كم خوني درنوزاد مفيد است يكبار بررسي قبل از٩ماهگي ويكبار بررسي دردوشيزگان ١٥ ساله مفيد است .

 

 توصيه هاي بهداشتي درماني درايران :

 

درجه بندي توصيه هاي درماني :

 

A : توصيه درماني داراي بررسي هاي درجه يك علمي

B : توصيه درماني داراي بررسي هاي درجه دو علمي

C :توصيه درماني داراي بررسي هاي علمي بدون گروه کنترل 

 : توصيه درماني بدون بررسي هاي علمي D

 

B      ـ توصيه مي شود كه بانوي حامله در اولين معاينه براي حاملگي از نظر كم خوني بررسي شود .

D اندازه گيري فريتين تشخيص را دقيق مي كند . 

B- نوزاد درمعرض كم خوني در٦ تا ١٢ ماهگي بايد بررسي براي كم خوني بشود .

نوزاد درمعرض كم خوني نوزادي است كه درفقر بسر مي برد .وزن درموقع تولد ازمقدار طبيعي كمتراست و يا تحت تغذيه با شير مادر نيست .

B اندازه گيري فريتين به تشخيص صحيح كمك مي كند .

  C دليلي براي بررسي مكرر كم خوني وجود ندارد .

پيشگيري  با قرص آهن دربانوان حامله با تجويز يك قرص 100 ميلي گرمي سولفات آهن روزانه  و يک قرص  فوليك اسيد توصيه مي شود . D 

مي توان در آنها كه عدم تحمل دارند قرص را به چهار قسمت تقسيم كرد و براي جلوگيري از عوارض چهار بار درطي روز مصرف كرد . ( 11‌ )  D

- غذاهاي داراي آهن مانند حبوبات وغلات فقط درمجاورت پروتئين حيواني آهن قابل استفاده دارند وجذب مقدار آهن در آن ها قابل پيش بيني نيست . تشويق به مصرف اين نوع غذاها به همراه  پروتئين حيواني ( تخم مرغ ، ماهي، گوشت و شير) مي تواند به جلوگيري از بروز فقر آهن كمك  كند.  D

براي بانوان دردوران قاعدگي مصرف روزانه سه قرص آهن درطي دوره هاي قاعدگي از فقر آهن جلوگيري می کند.  D

 

تجويز آهن براي بانواني كه قاعده نمي شوند و آقايان ضرورت ندارد وفقط باید  براساس تشخيص قطعي و درمان علت بروز به مدت كوتاه مصرف شود .C

بررسي براي كم خوني ساير افراد نيز توصيه نمي شود . به علت ضرر درمان بي رويه با آهن دركساني كه در  سه گروه فوق قرار ندارند بررسي فقرآهن توصيه نمي شود . C

 وغذاهاي آهن دار نظير غلات وحبوبات يا غذاهاي B مادران بايد به شير دادن نوزادان خود تشويق شوند 

C مخصوص نوباوگان با آهن زيادتر به كودك خود دهند . 

كم خوني دربانوان باردار به علت كمبود آهن و اسيد فوليك مي باشد . 1000 ميلي گرم آهن براي يك دوره حاملگي مورد نياز است .

300 ميلي گرم سولفات آهن روزانه به زنان حامله دچار کمخوني براي جايگزين كردن  آهن مورد نياز تجويز مي شود .

 

اسيد فوليك به مقدار يك ميلي گرم روزانه درطي حاملگي تجويز مي شود . ترسي از مخفي شدن كمبـود B12 وجود ندارد  زيرا آنها كه كمبود   B12  دارند  مسن تر هستند .

 بانواني كه داراي تالاسمي مينور هستند كم خوني شديدتري درطي حاملگي دارند اين به علت افزايش بيشترحجم پلاسماست واثري دربه پايان رساندن مطلوب حاملگي ندارد .

10 تا20 درصد بانوان تحمل به آهن خوراكي مناسب ندارند .دراين موارد آهن تزريقي مطلوب نيست وبه ندرت بايد استفاده شود ومي توان ميزان مقدار تجويز شده روزانه را به مقدار كمتر و دفعات بيشتر تجويز كرد . آهن هاي داروئي ديگر مزيتي بر سولفات آهن ندارند و موْثرتر وتحمل پذيرتر نيستند .

آهن بايد جدا از غذا مصرف شود .بصورت قرص 100 ميلي گرمي كه 60 ميلي گرم آهن دارد سه يا چهار باردر روز مصرف مي شود . دراطفال 3 ميلي گرم براي هر كيلو بصورت قطره يا شربت تجويز مي شود . درصورتي كه هموگلوبين 2 گرم در100 سي سي پس از سه هفته اضافه شد درمان مطلوب بوده است .

 

  

REFERENCE  :

 

      1.    COOK JD . Clinical evaluation of iron deficiency . Semin Hematol 1982;19:6-18 .

 

      2.    Vazquez- Seoane P, Windom R,Pearson HA . Disappearance of iron – deficiency  anemia in a high – risk infant population given supplemental . N Engl J Med 1985; 313:1239-1240 .

 

     3.    Viteri FE, Torun B . Anaemia and physical work capacity . Clin Haematol 1974; 3:609-626 .

 

     4.    Lozoff B , Brittenham GM , Wolf AW , et al . Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance .

      Pediatrics 1987 ; 79:981-995 .

 

     5. Lozoff B , Jimenez E , Wolf AW . Long – term developmental outcome

     of infants with iron deficiency . N Engl J Med 1991; 325 : 687-694 .                                           

 

      6.    Kuizon MD , Cheong RL , Ancheta LP , et al . Effect of anaemia and other maternal characteristics on brithweight . Hum Nutr Clin Nutr 1985;419-426 .

 

            7.  Rybo E . Diagnosis of iron deficiency . Scand J Haematol 1985; 43 (suppI) : 5-39 .

 

 

8. Matter M , Stittfal T,Graves J,at al. The effect of iron and folate therapy on maximal          exercise performace in female marathon runners with iron and folate deficiency .Clin Sci 1987;72:415-422.

 

 

    9.Elwood PC , Hughes D . Clinical trial of iron therapy on psychomotor function in anaemic             women . BMJ 1970;3:254-255.

 

            10. Aukett MA , Parks YA ,Scott PH , et al . Treatment with iron

increases weight gain and psychomotor development . Arch Dis Child

1986; 61:849-857 .

 

          11.  U.S. Preventive Services  Task  Force . Routine iron supplemenation during pregnancy            . JAMA 1993; 270: 2846-2854.

 

12 . Canadian Task Force on the Periodic Health Examination .

Canadian guide to clinical preventive health care . Ottawa : Canada

Communication Group , 1994: 244-255.

 

13 . American Academy of Pediatrics , Committee on Practice and Ambulatory Medicine . Recommendations for preventive pediatric

health care . Pediatrics 1995;96:373-374 .